1例ICD術后患者并發心臟填塞和電風暴的護理

王翠翠，宋 寧，王麗君

（山東省青島市青島阜外心血管病醫院心臟中心-CCU，山東 青島 266034）

植入型心臟轉復除顫器（implantable cardioverterde fibrillator，ICD）是目前治療室性心動過速、心室顫動和預防心源性猝死的的一種有效方法。最早的電風暴（electrical storm，ES）定義是：反復發生伴血流動力學不穩定的室性心動過速和/或心室顫動而需要電復律或電除顫治療，24h≥2次。隨著ICD的應用，電風暴的定義被拓寬為在24h內發生3次或3次以上的室速、室顫或ICD正常的放電或抗心動過速起搏（ATP）治療。心臟填塞系指心包積液增加導致心包腔內壓力升高使心臟舒張期順應性降低、心室舒張壓升高、心臟充盈受損時，心排血量和全身有效循環血量減少，產生一系列臨床癥狀。隨著醫學科技的發展，人們生活水平的提高，ICD植入的數量逐漸增多，但是ICD術后并發癥：心臟填塞、電風暴的救治及護理，需要我們醫護人員不斷地學習及改進，現將我科CCU收治一例ICD植入術后1月并發心臟填塞[1]和心臟電風暴[2]患者的護理總結，現報告如下。

1 臨床資料

患者，男，66歲，患者因“發作性胸痛1周，頭暈、黑曚6小時，并伴冷汗”入院，患者始于1周前出現胸痛不適，伴后背痛，多于晨起加重，持續十余分鐘，可自行緩解，未系統診治，今晨無明顯誘因突發頭暈、黑曚，伴出汗、乏力，急來我院就診，患者于2018年6月27日15:30收入CCU，患者否認高血壓病史，否認糖尿病史，有冠心病史，陳舊性心肌梗死病史，半年前在我院行支架植入術，有陣發性心房顫動、陣發性室性心動過速病史，1個月前在我院植入ICD。患者入院查體：T：35.6℃，P：98次/分，R：19次/分，BP：74/45 mmHg。老年男性，神志清，精神差，痛苦貌，全身冷汗，律齊，瓣膜未聞及病理性雜音。心電圖：心率：98次/分，竇律。心肌酶譜：肌酸激酶同功酶：8.16 ng/mL，肌鈣蛋白T：0.183 g/mL，肌紅蛋白：168.90 g/mL，BNP：2476 g/mL，并完善相關檢查，因血壓較低，進行深靜脈穿刺，并給與600 ug/min靜脈泵入。患者15:50分訴惡心嘔吐，給予了胃復安對癥處理。16:40患者突發意識喪失，心電監護示：室速心率：180次/分，心電監護示ICD放電2次，都未糾正，立馬給于CPR、氣管插管經口氣管插管連接呼吸機輔助呼吸、并于體外150J同步電除顫兩次，患者心率轉為逸搏心律，17:52患者再次室顫，立即給予胸外按壓，260J非同步電除顫一次，轉為竇性心律，17:56患者心律轉為：房顫律，患者恢復意識但是煩躁，遵醫囑給患者深靜脈靜脈泵入丙泊酚、優美托咪定鎮靜，可達龍、愛洛調節心律、多巴胺升壓等藥物。此時床做心臟彩超示：階段性室壁運動異常 心尖部室壁瘤形成、二、三尖瓣少量返流、主動脈瓣少重量返流、左心功能減低、心包積液（大量），大量的心包積液考慮患者發生了急性心包填塞，護士準備心包穿刺用物，協助醫師進行床旁行經皮心包穿刺置管，引流出血性液。并與患者進行了股動脈置管ABP監測，測ABP：89/53 mmhg，夜間根據引流血性液的多少監測血常規，遵醫囑進行了抽血化驗血交叉，給予輸血。至第二日晨6:00共引流血性液880ml，患者意識恢復，自主呼吸好，給予抽動脈血化驗血氣分析后，指標好，遵醫囑拔除氣管插管，改為面罩吸氧：5 L/min，心律轉為竇性心律。第三日晨6:00：引流血性液60 mL，第四日晨6:00：引流10 mL協助醫生無菌操作下拔出心包引流管。患者入院第七天病情平穩，轉入普通病房繼續治療，患者住院14天康復出院。

2 護理

2.1 搶救過程中的配合

CCU護士發現病情變化，立即做好搶救的準備，搶救車、除顫儀、氣管插管用物、開口器、負壓吸引裝置等準備齊全并處于備用狀態，護士熟練掌握各急救儀器的操作流程和規范，為搶救爭取時間。

一旦發現電風暴的發生，立馬給于電除顫，電擊能量和電擊方式：室性心動過速選擇100～200 J，同步電除顫，心室顫動選擇200～300 J非同步電除顫。搶救[3]過程中護士做好合理分工，緊密配合，一名護士站在患者右側，遵醫囑進行靜脈推注藥物，還可以協助醫生進行胸外按壓，一名護士在患者頭位配合醫生氣管插管連接呼吸機，必要時給予吸痰。責任護士在床旁觀察患者病情變化，遵醫囑配制藥液并應用藥物，在藥物應用時一定再次復誦藥物名稱、藥物劑量、及應用方式。有時間的情況下及時記錄。遵醫囑準確應用各種搶救的藥品，如腎上腺素、多巴胺、阿托品等藥物的應用，并密切觀察用藥后反應[4]。

2.2 搶救后的護理

2.2.1 病情觀察

護士密切觀察患者生命體征和病情變化，嚴密心電監護，識別心電圖的細微變化，了解患者發生心臟填塞和電風暴的癥狀和原因[5]，一旦出現胸悶、呼吸困難、血壓下降、大汗等癥狀提示心包填塞[6]。監測觀察重點：血壓、心律、心率，如出現室性、多形性早搏，持續性心動過速、Q-T延長，往往是電風暴發生的前驅表現，應高度警惕現后及時通知醫師，同時做好電除顫的準備。同時監測血鉀、血鎂的變化，維持血鉀在4.0～4.5 mmol/L，穩定心肌細胞的極化狀態，血鉀＜4.0 mmol/L，要及時提醒醫生給予相應的處理[7]。

2.2.2 心包引流管的護理

留置心包引流管用透明敷料覆蓋妥善固定，周圍皮膚進行消毒，嚴格無菌操作，防止感染。每小時擠壓引流管一次，4小時肝素鹽水沖洗一次保持引流通暢。觀察與記錄心包引流液量、色的變化，觀察有無引流量突然增多，若有，及時通知醫師，查找原因，對癥處理。

2.2.3 呼吸機護理[8]

根據科室對呼吸機的集束化管理規定執行，主要包括：①護理人員掌握呼吸機的性能及一般故障處理，及時清除呼吸機管道積水，減少感染。②應用過程中密切觀察患者呼吸和循環的改變，使用呼吸機參數設置合適。③做好氣道護理，及時吸痰，觀察痰液的性狀、量等，必要時收集痰標本送檢。④手衛生、抬高床頭30°～45°、口腔護理、間斷鎮靜、每天進行拔管的評估，有拔管指征，遵醫囑進行拔管。

2.2.4 用藥護理

應用藥期間嚴密觀察患者的血壓、心律、心率、CVP等情況，以調整用藥的濃度、速度、達到藥物的最好療效。尤其在患者應用呼吸機鎮靜階段，在應用丙泊酚、右美托咪定藥物時既要保證RASS評分又要維持患者良好的血壓水平，需要護士做好良好的評估，準確記錄24小時的出入量，控制輸液速度，并觀察用藥過程中的療效及不良反應。

2.2.5 心理護理

患者由于病情變化突然，發展迅速，在經歷ICD自身放電后，體外也給予多次電除顫，再加上疾病的疼痛患者會表現出恐懼、焦慮、不安等情緒。這就要求我們護士和患者做好溝通解釋，在每項治療或操作時給予解釋給予患者心理疏導，即使是握下患者的手，或給其一個微笑，都能夠緩解患者的緊張情緒，我們及時將病情好轉的信息告知患者，讓患者樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療。告知患者，在疾病面前一定要學會情緒管理，能夠很好的調整情緒這才是最好的應對措施.盡量的給患者創造良好的病室環境，減少與危重患者的接觸，以防增加心理負擔。充分調動患者的支持系統，有效的家庭和社會支持系統能夠緩解患者的焦慮情緒，因此在護理的過程中醫護人員應當鼓勵家屬給與患者適度的陪伴，提醒家屬避免自身過度緊張而給患者造成壓力。同時，護理人員可通過沉著冷靜的工作作風、嫻熟精湛的監護技能，使患者產生安全感。

3 健康指導

①用藥護理：告知患者出院后應定期復查，堅持用藥，定期檢測肝功能、復查胸片。讓患者充分了解ICD的作用[10]，ICD可以終止心律失常的發生，但是不能預防心律失常的發作，因此仍然要按照醫囑進行口服抗心律失常藥物，以便減少惡性心律失常的發生率及ICD的電擊數，延長ICD的壽命[11]。②飲食指導：清淡易消化食物為主，心衰患者一定要控制水分的攝入，使用排鉀利尿的患者可口服香蕉、橙子、山藥、菠菜等。③活動指導 患者出院后活動一定要循序漸進，一定不能進行體力過大的活動。心率最好控制在“170-年齡”，運動時間不宜過長，半小時為宜。

4 小 結

隨著醫療科技的高速發展和人民生活水平的提高，ICD/CRT-D植入也越來越被人們接受[12]，但是隨著ICD/CRT-D植入的同時也存在一定的并發癥，尤其心臟填塞和術后ICD電風暴已經成為心內科醫護人員面臨的重要和棘手的問題。這一類患者的病情危重復雜，護理工作在病人的搶救過程中極其重要[13]。因此護理人員一定要熟悉心包填塞的癥狀和體征，熟悉掌握心電圖變化，在護理的過程中能夠及時的發現病情變化通知醫師，搶救過程中醫護之間緊密配合明確分工，為患者的成功復蘇爭取最短的時間。