圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的物理預(yù)防研究進(jìn)展

徐 婧

（上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院，上海 201100）

深靜脈血栓（Deep vein thrombosis，DVT）臨床手術(shù)后發(fā)生率約為23.4%[1]。術(shù)后發(fā)生DVT，患者的住院時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)，患者的生活質(zhì)量會(huì)降低，而且栓子脫落會(huì)導(dǎo)致肺栓塞，甚至危及生命。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意術(shù)后DVT的預(yù)防。有高出血風(fēng)險(xiǎn)的術(shù)后患者易采取物理預(yù)防措施[2]。常見的物理方法預(yù)防DVT形成的有逐級(jí)加壓彈力襪、間歇加壓充氣裝置、足底靜脈泵等，但是，在選擇時(shí)，應(yīng)考慮開始使用時(shí)間，頻率，患者依從性等問題。

1 常用物理預(yù)防DVT的方法

1.1 逐級(jí)加壓彈力襪

1.1.1 逐級(jí)加壓彈力襪的優(yōu)點(diǎn)

逐級(jí)加壓彈力襪（Graduated compression stockings，GCS）預(yù)防下肢深靜脈血液瘀滯，通過壓力遂漸梯度遞增和減少，從而加快下肢靜脈血液循環(huán)。吳小鳳等[3]研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)中麻醉后就根據(jù)患者腿周徑給患者使用合適大小的GCS，可以術(shù)后DVT的發(fā)生率從2%降低到0.3%。

1.1.2 不同部位的壓力的選擇。

GCS的在使用的過程中不同部位的壓力大小的選擇也很關(guān)鍵。英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)會(huì)指南[4]中推薦低壓GCS。在腳踝部位的壓力為14～18 mmHg，小腿部位的壓力為14～15 mmHg，即推薦低壓GCS。但在實(shí)際的使用過程中并不是所有使用者使用的壓力和指南都一致。Bowling等[5]研究發(fā)現(xiàn)大約20%的GCS被患者錯(cuò)誤地穿著。

1.1.3 GCS使用中常見問題

使用時(shí)，護(hù)士應(yīng)注意以下問題：GCS卷曲引起的皮膚損傷和下肢壓痕；GCS是否在關(guān)節(jié)處累積；當(dāng)患者意識(shí)降低時(shí)穿戴GCS困難；當(dāng)患者下肢水腫消失后，原來的GCS大小是否合適。尤其關(guān)注患者使用GCS的依從性，謝煜等[6]研究發(fā)現(xiàn)患者使用GCS的依從性僅有53.2%。

1.2 間歇充氣加壓裝置

1.2.1 使用原理和優(yōu)點(diǎn)

間歇充氣加壓裝置（Intermittent pneumatic compression，IPC）空氣壓縮泵通過反復(fù)充氣和放氣將空氣送到多級(jí)疊加的套管中，逐漸變化套管內(nèi)的壓力，擠壓和按摩下肢深部肌肉，血管和淋巴管，以加速下肢的血液循環(huán)。IPC使用禁忌同GCS。但對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)DVT患者，優(yōu)先推薦IPC[7]。有研究[8]發(fā)現(xiàn)采用間歇充氣加壓泵可以降低圍手術(shù)期患者DVT發(fā)生率。

1.2.2 使用中的問題

除了關(guān)注患者的舒適度并及時(shí)消除患者的不適外，IPC還應(yīng)注意使用的開始和結(jié)束時(shí)間，使用頻率和持續(xù)時(shí)間。有研究[9]每次使用IPC的持續(xù)時(shí)間設(shè)定為2 h，頻率設(shè)定為3次/d。然而，由于不同研究中患者的疾病狀態(tài)，設(shè)備模型和操作模式不一致，需要進(jìn)一步討論IPC使用頻率和使用持續(xù)時(shí)間。對(duì)于其使用的始末時(shí)間，何海洪等[10]研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)骨科手術(shù)患者，IPC開始使用時(shí)間點(diǎn)逐漸轉(zhuǎn)移到睡前的整個(gè)干預(yù)過程，這與快速手術(shù)快速康復(fù)中預(yù)防血栓形成的概念一致。

1.2.3 GCS和IPC的使用比較

GCS的使用比使用IPC更廣泛，主要是因?yàn)槭褂肎CS引起的并發(fā)癥發(fā)生率低于使用IPC，如皮膚潰瘍[11]。David等[12]研究指出約50%使用IPC患者下床再回床位，護(hù)士不能及時(shí)重啟IPC裝置，以及IPC噪音導(dǎo)致IPC的使用依從性也不如GCS。

1.3 足底靜脈泵（VFP）

VFP它主要由中央控制器，通風(fēng)軟管和充氣腳套組成。中央控制器通過在非常短的時(shí)間內(nèi)充氣和釋放氣體到充氣膠套里，氣體的重放充放產(chǎn)生的壓力來按摩腳底肌肉，促進(jìn)血液回流，防止血液淤滯，從而預(yù)防DVT。其作用機(jī)制與IPC類似，但VFP的充放氣頻率快于間歇性充氣，動(dòng)作時(shí)間更符合人體靜脈回流狀態(tài)。VFP比IPC和GCS更容易穿，對(duì)患者術(shù)后靜息狀態(tài)的影響較小，方便患者休息。手術(shù)后患者返回病房后，間歇使用足底靜脈泵，每次早晨和下午30分鐘，持續(xù)7～10天，脈壓設(shè)定為130 mmHg，患者為腿略微下傾15°以確保良好的靜脈灌注[13]。

1.4 神經(jīng)肌肉電刺激

神經(jīng)肌肉電刺激（Neuromuscular electrical stimulation，NMES）是一種利用低頻電流刺激特定肌群引起電極抽搐或收縮的技術(shù)，從而實(shí)現(xiàn)小腿靜脈系統(tǒng)產(chǎn)生類似等長(zhǎng)收縮的壓力帶動(dòng)血液循環(huán)的目標(biāo)。劉經(jīng)緯[14]由NMES引起的血流速度的增加僅比腓腸肌的收縮更好。在他的實(shí)驗(yàn)中，當(dāng)使用1～40 mA和1～5 Hz范圍內(nèi)的電刺激時(shí)，股靜脈血流量，血流速度和皮膚毛細(xì)血管血流量顯著增加。但NMES的不足在目前尚不能普及使用。

2 結(jié) 論

DVT是術(shù)后常見的并發(fā)癥，護(hù)士可以選擇多種物理預(yù)防方法。選擇方法時(shí)，應(yīng)在術(shù)后患者中評(píng)估DVT的風(fēng)險(xiǎn)，并結(jié)合患者的意愿和舒適度考慮該方法的可行性。對(duì)于選擇預(yù)防GCS的患者，為患者選擇合適的GCS并鼓勵(lì)患者盡快開始，最好從入院時(shí)間到完全下床活動(dòng)。在選擇使用IPC進(jìn)行預(yù)防時(shí)，考慮到設(shè)備數(shù)量有限和患者的經(jīng)濟(jì)能力，最重要的一點(diǎn)應(yīng)該是最短的有效預(yù)防時(shí)間。對(duì)于神經(jīng)肌肉電刺激的新方法，需要更多的臨床試驗(yàn)。