重癥機械通氣患者的腸內營養治療

白烏蘭，曹 浩，畢 陽，張玉華

（內蒙古國際蒙醫醫院急診科，內蒙古 呼和浩特 010020）

重癥機械通氣患者是指在ICU監護的可危及生命的一系列疾病在治療的過程中，需要依靠呼吸機來保證患者的通氣氧合以及氣道通暢，從而保證機體的生命安全，為后續治療工作的開展打下良好的基礎。對于此類治療方案來說，在腦部外傷、感染、腦血管意外以及中毒等等引起的中樞性呼吸衰竭等方面的治療效果十分重要，同時在胸部外傷、肺部心臟手術、呼吸肌無力或者心臟復蘇等等方面，應用較為廣泛。

1 重癥機械通氣患者的代謝變化

危重癥患者存在著明顯的全身炎癥反應，并同時會出現各種炎癥介質以及應激激素等等物質的釋放。從早期來看，代謝改變的特點為嚴重的高分解代謝，同時出現能量消耗增加，特別是在機械通氣的情況下，能量消耗在2倍左右。在脂肪動員加速的情況下，患者的瘦體組織逐漸的分解，在各個結構以及功能蛋白方面出現了迅速的消耗，使得患者的血清白蛋白出現明顯的下降，導致患者出現了營養不良的情況。因此在對此類患者進行治療的時候，通過給予有效的營養支持，能夠為機械通氣時間的縮短打下良好的基礎。重癥機械通氣患者伴有明顯的代謝改變，患者處于應激狀態，應激后機體的代謝改變是神經內分泌與免疫反應共同作用的結果，是由神經內分泌激素、細胞因子及脂質介質所導致的，使機體代謝率增高，出現能量與蛋白質消化與需求增加是應激后代謝改變的特點。

2 營養評估

對于危重患者來說，需要進行相應的營養的評定。但是對于大多數的傳統營養評定來說，在不同的疾病、創傷以及感染情況下，許多的影響評定指標沒有進行分別，這就使得其很容易出現一些缺陷。但是對于機械通氣病人來說，往往有著比較嚴重的器官衰竭，甚至會出現休克的情況，這就使得其整個的能量代謝較為復雜，在臨床營養評定方面存在很大的難度，根據負氮平衡測定結果，對能量提供量進行適當調整。加拿大營養學會通過ICU機械通氣患者的大樣本、前瞻國際性調查研究，篩選出6個與營養狀態及炎癥反應相關的參數，制定了用于危重病患者的營養篩查評分體系，稱為NUTRICscore，主要參數涉及年齡、疾病嚴重程度、器官功能與急性炎癥反應狀態。6分以上認為存在營養風險，能夠作為早期積極給予營養支持患者的客觀依據。

3 重癥機械通氣患者營養支持時機選擇的原則

對于此類患者來說，受到許多因素的影響，包括氣管切開、插管以及病情等等因素的影響，往往很難食用一些食物，這就需要提供相應的營養支持。

1.在經過早期有效復蘇（特別是容量復蘇）與血流動力學基礎穩定，水、電解質與酸堿嚴重失衡得到初步糾正后及早開始營養支持，一般在有效的復蘇與初期治療24～48小時后可考慮開始。復蘇早期，血流動力學尚未穩定，特別是容量復蘇尚不充分，如需要大劑量血管活性藥物或聯合容量補充維持血壓、血乳酸＞2 mmol/L等狀態；存在嚴重的代謝紊亂等情況時營養支持很難有效實施，不當應用將使器官功能障礙加重甚至衰竭。

2.只要胃腸道解剖完整并具有一定的功能（特別是運動功能/吸收功能），腸內途徑供給營養總是各類重癥患者優先考慮選擇的營養支持途徑。所有不能經口進食的患者應在3日內即開始腸內營養。血流動力學穩定、胃腸功能正常的患者早期（24 h內）進行腸內營養。腸鳴音恢復不是腸內營養的必要條件。

3 結 論

對于重癥患者來說，其經常會出現營養不良的情況，對于患者康復產生了十分不利的影響。臨床研究表明，營養攝入不足和蛋白質、能量負平衡與營養不良發生及血源性感染顯著相關，延長呼吸機依賴時間，并導致住ICU及住院時間延長，增加醫療花費。

臨床營養經過多年的研究與實踐使其在理論認識以及臨床應用方面均得到了較好的發展，在營養支持的方式與途徑、合理的能量補充、藥理營養素對疾病進程的影響、營養支持相關合并癥的處理等方面均有了深入的認識，并在各種疾病的治療當中得到了廣泛的應用，為治療效果的改善打下了良好的基礎。