張守琳教授應用栝樓瞿麥丸治療水腫驗案2則

丁 寧，崔 巍，張守琳*

（1.長春中醫藥大學，吉林 長春 130117；2.長春中醫藥大學附屬醫院，吉林 長春 130021）

張守琳教授，醫學博士，主任醫師，博士研究生導師，長春中醫藥大學附屬醫院腎病科主任，中華中醫藥學會腎病分會副主任委員，吉林省中醫藥學會腎病專業委員會主任委員，從事中醫腎病多年，具有豐富的臨床經驗，在腎病診治方面造詣極高，筆者有幸跟診學習，獲益匪淺，整理醫案2則以說明其遣方用藥特點。

栝樓瞿麥丸出自《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》，由天花粉、瞿麥、山藥、附子、茯苓五味藥物組成，方中茯苓、瞿麥健脾利水，山藥、天花粉增強機體津液，附子益火溫陽，方后注中仲景指明以腹中溫為度，從側面可知，有腹部皮膚溫度低或者小腹寒等癥狀。尤在涇在《金匱要略心典》中指出：“夫上浮之焰，非滋不熄，下積之陰，非女爰不消，而寒潤辛溫，并行不悖，此方為良法”。本方合寒潤、辛溫、滲利于一爐，并行不悖[1]。具有溫陽利水，生津止渴的功效，用于口渴、小便不利、水腫、惡寒等津虧腎寒癥狀，導師臨床中常用本方加減化裁治療腎臟病、內分泌疾病、男性病、免疫系統疾病等。

1 醫案舉例

1.1 腎病綜合征

李某，男，62歲，1年前因雙下肢浮腫，于當地醫院查尿常規：蛋白+3，口服中藥治療，未見明顯緩解，期間病情時輕時重。7天前浮腫加重，于吉大醫院行腎臟穿刺術，診斷為腎病綜合征（膜性腎病Ⅰ～Ⅱ期）。現癥：雙下肢浮腫，口渴，惡寒，腰酸，胸悶，腹脹，納差，易醒，夜尿4～5次，大便不成形，日2次。否認既往病史。查體：雙下肢重度水腫，雙側足背動脈搏動減弱，舌質淡體胖，苔白，脈滑。查肝功（本院2018年5月18日）：總蛋白37.4 g/L，白蛋白17.5 g/L，24小時尿蛋白定量（本院2018年5月27日）：尿量0.8 L/24h，總蛋白5.53 g/24h。中醫診斷：水腫（脾腎陽虛證），西醫診斷：腎病綜合征（膜性腎病Ⅰ～Ⅱ期）。診療措施：處以健脾溫陽利水中藥，天花粉、萹蓄、瞿麥各20 g，黑順片（先煎）25 g，山藥、茯苓、黨參、防己、厚樸、半邊蓮各30 g，黃芪50 g，五加皮、蓽茇各15 g，水蛭10 g，10劑，水煎服。二診癥見：雙下肢中度浮腫，口渴減輕，胸悶緩解，腹脹明顯改善，納可，易醒，周身皮膚瘙癢，夜尿3～4次，大便成行，日1行。查體：雙下肢中度水腫，雙側足背動脈搏動正常，舌質淡暗，苔白，脈沉弦。復查（本院2018年6月12日）肝功能：總蛋白45 g/L，白蛋白23.6 g/L，24小時尿蛋白定量：尿量1.0 L/24h，總蛋白4.02 g/24h。處置：上方去厚樸、萹蓄，增量黃芪至70 g，加熟地黃30 g，白芷15 g，桑螵蛸15 g，10劑，水煎服。后繼續服用本方加減化裁4個月，患者癥狀完全消失，復查（本院2018年9月26日）肝功能：總蛋白55 g/L，白蛋白40.6 g/L，24小時尿蛋白定量：尿量1.5L/24h，總蛋白0.06 g/24h，停止服用藥物，繼續隨訪，至今未復發。

腎病綜合征是指大量蛋白尿、低蛋白血癥，明顯水腫和高脂血癥等一組臨床綜合征候群[2]。本病臨床水腫明顯，故中醫辨為水腫病。水腫是體內液體潴留，泛濫肌膚，表現以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為特征的一類病癥[3]。《素問·經脈別論》中謂：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”。指出肺、脾、腎三臟受損，水失運化聚而成腫。肺為嬌臟，外邪侵襲肺臟會誘發和加重病情。脾主運化，升清降濁，統攝失司，水液泛溢于肌膚則水腫，精微下注，釀成濕濁而成蛋白尿。腎主水液，腎陽衰微，氣化失職，小便不利而水腫；腎氣虧虛，精關不固，蛋白精微失守而下泄尿中。長期應用利尿劑、激素可化濕生熱，腎陽虛日久等均可轉為腎陰虛引起水液代謝失常[4]。此外，水濕內停亦與血瘀有重要關系。該患者腎陽虧虛，開闔失司而產生水腫；脾氣虧虛，水谷失于運化故腹脹、納差；其水氣內停，津液不上乘故口干；腎陽虧虛，溫養無權故惡寒；腰為腎之府，腰府失養故腰酸；腎主司二便失常故夜尿頻、大便不成形。給予大量黑順片以復腎陽之氣化[5]，氣化行則水道通，津液上達，茯苓、黨參、厚樸、黃芪益氣健脾祛濕，瞿麥、萹蓄、五加皮、防己利水消腫，佐以半邊蓮、水蛭清利濕熱、祛瘀之品，補而不滯，導師臨證常用此法。二診時水腫減退，故減少利水祛濕藥物，增加桑螵蛸固護腎精；出現周身瘙癢，故給予白芷以祛濕止癢；隨著疾病的演變，臨床中脾腎陽虛證者，日久常轉變為上燥下寒，此時給予熟地黃以滋腎填精防止疾病的發展。

1.2 糖尿病腎病

患者于某，女，75歲，雙下肢及眼瞼浮腫，口渴，腰背疼痛，腰軟，怕冷，偶有咳嗽，頭暈、頭痛明顯，心煩易怒，雙小腿涼，乏力，納少，眠可，夜尿2次，尿量少，大便干，3～4日1行。查體：雙下肢輕度浮腫，舌質淡暗，苔白，脈沉弱無力。既往糖尿病病史21年；高血壓病病史19年；冠心病病史12年；雙眼底出血病史5年；查腎功：肌酐224 ummol/L，尿酸410 ummol/L，尿素11.3 mol/L。中醫診斷：水腫（脾腎虧虛夾淤證）；西醫診斷：糖尿病腎病。診療措施：處以補腎填精，健脾通絡中藥，天花粉、山藥、草決明、生牡蠣（先煎）各30 g，瞿麥、砂仁各10 g，茯苓、葛根各60 g，熟地黃40 g，大黃、杏仁、桂枝各15 g，桃仁、郁李仁、當歸各20 g，10付，水煎服。二診時上述癥狀明顯好轉，雙下肢及眼瞼無浮腫，口渴改善，怕冷，雙小腿涼，乏力，納增，入睡困難，多夢，夜尿2～3次，尿量少，大便干，2～3日1行。查體：雙眼瞼及雙下肢無水腫，舌質淡暗，苔白，脈沉弱無力。查腎功：肌酐165 umol/L，尿素13.4 mmol/L，尿酸381 umol/L。處置：上藥減葛根至30 g，加黑順片（先煎）15 g，土茯苓60 g，積雪草30 g，澤瀉20 g，黃芪60 g，地龍15 g，10付，水煎服。后繼續服用本方加減化裁1年，患者雙下肢基本恢復正常，腎功：肌酐波動于120～140 umol/L，尿素波動于9～11 mmol/L，尿酸300～380 umol/L。

糖尿病腎病是糖尿病最嚴重的微血管并發癥之一，無論是1型還是2型糖尿病，30%～40%的患者將發展為糖尿病腎病[2]。關于糖尿病腎病的認識，中醫多辨證為陰虛血燥，導師在臨床中總結出久病、年老、先天陽氣不足等亦是糖尿病腎病發病的原因，疾病日久多發展成陰陽兩虛，腎精虧耗，若只滋陰化瘀，療效多欠佳，配合補腎填精、通陽化氣之法療效更佳。本案中患者長期代謝失調，腎氣虧虛，水邪泛濫[6]，故雙下肢水腫，腎陽溫煦失職故怕冷、小腿涼；陰虛津液不足，虛火上炎故心煩易怒；精血本同源，腎精虧損，不能上濡腦竅故頭暈、頭痛；脾氣失于運化故納少；肺不布達津液故咳嗽。給予天花粉、葛根、生牡蠣收斂津液以止渴，熟地、山藥、補腎填精，濡養髓竅，桂枝溫經通陽，瞿麥、茯苓、砂仁健脾滲濕，大黃、杏仁潤肺通便，郁李仁、決明子安神益智，同時亦可潤腸通便，力度較緩，佐以當歸、桃仁使瘀去新生。二診患者出現入睡困難，考慮濕熱內蘊，增加澤泄、積雪草、土茯苓清熱利濕，黃芪補氣升陽，黑順片補久虛之陽氣，散留置之水氣，助膀胱之氣化[7]。口干改善，故減少生津之葛根，加地龍以增祛瘀之力。

2 小 結

栝樓瞿麥丸為張仲景經方，導師臨床應用常隨證加減，若脾陽虛盛者加白術、砂仁、白扁豆；若脾虛氣陷者可合補中益氣湯；若腸燥津虧者，加肉蓯蓉、火麻仁；若水飲泛濫甚者，加玉米須；口渴重者常加煅牡蠣，取《金匱要略》栝樓牡蠣散之意；若風寒盛者加肉桂、黃芪；若上熱，予黃連、黃芩、石膏之類。張守琳教授認為腎病日久，易蘊濕蘊熱，常加半邊蓮、半枝蓮、積雪草等，同時宜增大附子用量，復腎之氣化，此寒熱并用之法。經方雖好，重在隨證化裁，方不失中醫特色，更好的服務于臨床。