周洵運用玉屏風散合沙參麥冬湯加味治療感染后咳嗽醫案舉隅

唐小嬋，周 洵

（1.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550000；2.貴州中醫藥大學第二附屬醫院，貴州 貴陽 550000）

感染后咳嗽是指急性呼吸道感染，包括細菌、病毒、支原體、衣原體等病原微生物引起的發熱、身痛、咽痛、扁桃體腫大等癥狀經治療消失后，唯咳嗽無緩解，持續時間長，病程持續可長達4周以上[1]，隨著病情發展以刺激性干咳為主。本病的臨床特點為：病前有明確感染史、病后其余急性癥狀消失唯咳嗽持續存在并排除外其他原因引起的干咳、檢查無異常。凡符合以上特點者可診斷為此病，然則本病目前尚缺乏特異性治療。

導師周洵主任醫師憑借多年從醫經驗,認為治療感染后咳嗽中醫中藥可發揮獨特療效，西醫目前主要應用第一代抗組胺 H1 受體拮抗劑及中樞性鎮咳藥減輕癥狀，但臨床療效差，且副反應多，過度用藥還會增加患者經濟負擔故對于此病比較推崇中醫中藥，常采用益氣滋陰之法。有幸隨師臨證，收獲頗豐，現將導師對于此病的治療思路及經驗總結如下。

1 病因病機

1.1 氣陰兩虛、肺虛為本

肺居于上焦，開竅于鼻，在外合于皮毛，是宗氣生成之大主。平素體質柔弱、肺氣不足之人，衛陽幾乎不能固護機體，一旦稍不慎調攝外邪經肌表、口鼻犯于肺致肺臟肅降無權，氣機上逆而作咳；肺為嬌臟，不耐燥熱之邪侵犯，發為本病前常因燥熱之邪襲肺，五志過極化火致肺陰不足，肺失濡潤而作咳。是故導師認為此病的發病機理關鍵在于氣陰兩虛，加之肺臟本虛方致咳嗽遷延難愈。

1.2 余邪未盡、風燥為標

邪氣留戀不去又是感染后咳嗽遷延不愈的一個重要因素。六淫之邪可單獨或相兼襲肺，均能致宣肅失度而發咳嗽，導師認為本病發病之初，常使用散熱解毒之藥，溫熱邪氣皆去，風邪善行善變故不易祛除，留于機體單邪作祟發而為咳；風與燥邪相兼是感染后咳嗽的另一主要致病因素。風性開泄為百病之長，多兼雜它邪為患；燥雖為秋季之時令，然則一年四季均可有燥，此二邪常合而犯肺作咳。陰虛易招風燥之邪侵襲，風燥之邪反之又易耗津傷陰，如此反復，導致咳嗽不止。

1.3 五臟一體常相互影響

按五行相生規律，肺屬金、脾屬土、土能生金、二者不管是生理還是病理上都聯系密切。在生理上脾為生氣之源、肺為主氣之樞；脾主運化、肺主通調水道，故機體氣的生成、水液代謝依賴于脾、肺兩臟相互協調。病理上若脾胃運化功能失職，則體內津液代謝輸布異常，釀生痰濕上布于肺阻礙氣道發而為咳，此所謂“脾為生痰之源、肺為儲痰之器”。周老認為感染后咳嗽病位在肺，但常責之于脾。母、子二臟相互影響，致咳嗽遷延難愈。

2 臨床施治

2.1 益氣為先，滋陰固根本

從病因病機著手，導師認為治療感染后咳嗽的關鍵從強化自身開始，正所謂“正氣存內，邪不可干”，只有本虛得以糾正方能抗邪外出。周老認為感染后咳嗽患者平素肺氣本虛然病前又受到溫熱之邪肆虐必耗傷肺之陰液，致氣陰同虛。究其原因：肺為嬌臟，不耐燥熱，邪氣犯肺耗損肺陰，肺無陰液滋養發為干咳，治療上予養陰潤肺之湯藥，使肺得潤則咳自止。故感染后咳嗽施治上常以益氣滋陰潤肺為法。

2.2 祛風潤燥，以散外邪

周老認為在治療感染后咳嗽時，要注意余邪未盡的特點，扶正不忘祛邪。外邪犯肺經治療后，邪氣大多退去，獨幾分風邪留戀，風邪久留上犯于肺使咳嗽纏綿、遷延難愈,治療時宜以祛風為要，是故周老組方時常加用荊芥、防風、紫蘇等疏風宣肺之品；此外還常佐少量麻黃、桂枝疏肺郁暢氣機。在益氣養陰的基礎上加入疏風、宣暢氣機之品，兼顧內外同調。

2.3 靈活使用蟲類藥搜風止咳

感染后咳嗽患者常表現為遇刺激時氣逆作咳、陣咳，表現為中醫“攣急咳”的特征，一般祛風藥難以緩急,適當運用蟲類藥物兼顧內風同治。究其病因一者風邪遏伏加之久病耗傷，邪氣入絡、津液虧虛而生內風，每遇冷空氣、粉塵、異味等外風引動內風，內外相交犯肺，肺失于宣肅，咳嗽反復交作而不愈也。二者此病患者痙攣性陣咳，伴有咽癢甚至氣管內瘙癢的表現與“氣道敏感性增高”、“風”密不可分[2]。可用蟬蛻、全蝎、地龍等蟲類藥祛風宣肺利咽、息風通絡止痙，內外風兼顧而治。蟬蛻作為常用藥，其藥效可直達肺所，起解痙緩急之用，凡風熱郁肺者用之效佳。現代藥理學研究還證明了蟬蛻具有抗過敏、抗病毒作用；全蝎能抑菌；文獻報道地龍中含有多種微量元素，其有效蛋白成分能擴張支氣管緩解支氣管痙攣,繼而發揮止咳平喘作用[3-4-5]。綜上研究表明蟲類藥可舒張支氣管平滑肌、緩解支氣管痙攣，具有抗感染、抗過敏作用，臨證使用可達到解痙止咳的目的。因此周老常說靈活使用蟲類藥搜風止咳也是治療感染后咳嗽的關鍵一環。

2.4 治病求因，辯邪之兼夾及兼顧它臟

咳嗽的病因繁多，尋求致病病因是正確治療該疾病的前提。從病因病機考慮來看，感染后咳嗽多易兼夾痰與瘀。感染后咳嗽纏綿難愈多是因痰邪作祟，痰性粘滯，故病程纏綿；肺陰虧虛易化虛火，痰與火膠著日久，致瘀，組方中常少佐活血化瘀藥助基礎方之藥效發揮，臨癥中善用牡丹皮、虎杖；再者除肺臟之外的其他臟腑功能失調也能引起咳嗽，審證求因，故周老認為治療感染后咳嗽以肺臟為主還需兼顧它臟，方可顧全大局，湊事半功倍之效。

3 玉屏風散合沙參麥冬湯是有效方劑

3.1 玉屏風散方解

此方來源于《世醫得效方》功效為益氣固本。是主治體質虛衰者防御傷風等感染性疾病的良方。其中黃芪內可助肺脾之氣，外可固表；白術益氣健脾，助黃芪培土生金，二藥合用能助脾胃運化使氣血生化有源又能補肺氣而實肌表，使外邪不可內侵。風邪襲表本應散邪，然考慮腠理不固發汗恐傷其表，故方中加入防風可走表邪又不傷正；煎藥時加入大棗意在加強本方益氣補虛之力。諸藥配伍散中寓收補氣虛、固衛表，共湊益氣固表之效。

3.2 沙參麥冬湯方解

沙參麥冬湯主要由南沙參、麥冬、天花粉、玉竹、桑葉、扁豆、甘草等組成。沙參麥冬湯功效主治為養陰清熱、潤肺止咳為主，用于治療肺陰虧耗之癥。方中南沙參、麥冬滋陰潤肺、益氣生津共為君藥；天花粉、玉竹滋養肺陰；桑葉清散肺中余熱；扁豆、甘草甘緩和中。沙參、麥冬、玉竹藥物歸經屬肺、胃經, 有培土生金之意, 可使津液生，虛火斂。現代藥理研究報道稱南沙參可祛痰、抗真菌[6]，調節免疫平衡功能[7]；麥門冬，養陰潤肺之要藥，肺燥干咳者用之可滋肺陰而止咳，也有藥理研究報道麥冬有效成分具有抗炎、抗氧化、提高免疫力以及緩解肺損傷的作用[8]；玉竹補肺胃陰、止咳潤燥，無閉門留寇之虞。諸藥合用，調整肺陰、母子兼顧使正氣復, 邪自去。

4 醫案介紹

王某，女，36歲，2018年7月25日就診。患者1余月前感冒后出現發熱，體溫最高達38.7℃，并咳嗽，咳黃黏痰，伴四肢乏力、鼻塞、咽痛，于當地醫院查血常規示白細胞、中性粒細胞明顯升高，經診斷為急性上呼吸道感染，靜滴“頭孢類抗生素、炎琥寧”等后體溫降至正常，鼻塞、咽痛癥狀消失,痰量減少并逐漸轉至白色，然咳嗽無緩解，訴近一月不間斷呈陣發性干咳，夜間及晨起時咳劇，不能聞油煙等刺激氣味，患者居家自服用“復方甘草片、四季抗病毒合劑、阿奇霉素”等效果不佳,還訴既往體質差，易患感冒之癥，病后精神靡靡，惡風，夜眠差，遂來周老師門診就診。刻下:精神萎靡、干咳，咳聲低而短促，伴咽干咽癢，無發熱,無胸悶、氣喘、頭痛等其他明顯不適，病來食欲欠佳，舌質淡紅少苔,舌下絡脈稍迂曲，脈細數。查體：咽部未見充血，雙肺未聞及明顯干濕啰音，輔查：X線未見異常。診為咳嗽病、肺氣陰兩傷兼淤證。治以補肺益氣、滋陰潤燥為本，兼祛風、化瘀為標。方用玉屏風和沙參麥冬湯加味。處方：黃芪30 g,南沙參30 g，茯苓20 g，白術20 g，薏苡仁20 g，白豆蔻15 g，防風15 g，荊芥15 g,牛蒡子15 g,薄荷15 g，淡豆豉15 g,桔梗12 g，玉竹15 g，麥冬15 g，蟬衣6 g，全蝎3 g，香附12 g，桃仁10 g，遠志12 g，生甘草6 g。患者服用4劑后咳嗽，咽癢癥狀明顯緩解，納眠可，周老師守方，續服7劑，痊愈。

按語：此醫案為呼吸道感染后出現咳嗽經久不愈，此患者為風溫病后，余熱未清，熱邪長久膠著于肺致使肺氣陰兩虛兼夾淤滯。患者感邪早期證屬風熱犯肺，當以疏風散熱為主，卻過量使用抗生素、炎琥寧等大量苦寒解熱之品，散表之功不足，加之患者平素體虛，正不足祛邪無力致風熱之邪不外散而入里，暗耗營陰，肺氣損傷，終致氣陰俱損，更無力祛邪，致病程纏綿。現階段，當以益氣養陰兼以散淤為原則，擬玉屏風散合沙參麥冬湯加減。組方中以黃芪、南沙參為君，兩藥相合補機體大傷之氣陰；以茯、術健脾益氣，白豆蔻和胃,薏仁祛濕助運化,加強脾胃運化功能,起“培土生金”之效；桔梗宣肺氣，通利水道，并載諸藥上行；玉竹、麥冬、大貝養陰潤燥；防風、荊芥疏散外邪；薄荷、淡豆豉清肺之余熱，其中豆豉還可寬胸中氣機，助肺氣暢達；全蝎平息內風；牛蒡、蟬衣清利咽喉；另因久咳痰阻，致瘀血內生，以香附理氣助桃仁活血化瘀，使氣暢則血脈通；遠志化痰助眠；甘草和諸藥藥性。全方共奏使氣陰復、血脈通、余邪去，諸藥協同故病愈。