老年慢性病患者出院后延續護理現狀

劉小川，李采瓊*

（重慶市第六人民醫院護理部，重慶 400000）

目前，我國老年人口的整體健康狀況欠佳，慢性病患者分布廣泛，病情嚴重，而目前我國護理人員對延續護理的認知普遍較低，模式缺乏規范，途徑也不明確[1-2]。隨著我國人口老齡化和平均住院日的縮短，對慢性病的護理工作重視度逐漸增高，需要醫院根據收治患者的養老方式、生活特點制定不同的方案，并大力培養護理隊伍，加強護理內容，適應老齡化社會的要求[3]。

1 延續護理的概念

不同學者對延續護理有不同的研究，目前我國關于各類疾病的延續護理的研究者普遍認同美國老年病協會提出的概念：延續護理是一組行動，是住院服務的延伸，指的是患者從一個地點轉移到另一個地點或者說在同一個地點不同護理層次之間轉移時醫療保健的協調性和連續性[4-6]。

2 老年慢性病患者延續護理的形式及內容

2.1 電話隨訪

電話隨訪是最常見及簡單的延續護理的內容，需要制定詳細的電話隨訪指南、流程及書面的出院指導，需要對進行隨訪的人員進行禮儀及專業知識的培訓，隨訪護士在患者出院3天內對患者的整體情況進行評估，提出具體的指導措施。之后可根據患者的實際情況決定是否繼續隨訪。在我們醫院人力資源短缺的情況下，電話隨訪確實可以節約人力物力，能及時的解決患者的問題，但電話隨訪的工作開展一般是護士主要負責，醫生的參與率低，而且對干預的效果評價也不全面等。

2.2 家庭訪視

家庭訪視是醫護人員根據患者需求上門開展醫療護理工作，與患者面對面的進行交流并根據患者的情況進行治療。通過家庭隨訪，可以避免指導的盲目性，能夠早期發現并及時解決問題，并能夠提高患者的依從性及滿意度。家庭訪視要求訪視者綜合素質強，具有較高的業務能力及處理各種突發情況的應急能力，還需要有良好的人際溝通能力。但家庭隨訪有時間的局限，醫院人力資源相對緊張，實施起來困難較大。

2.3 其他形式

微信公眾號、QQ群、健康教育小講座、建立健康檔案、出院指導卡片等，但這些方法一般選擇聯合使用，也能取得比較好的效果。

3 存在的問題

3.1 護士對延續護理的認識普遍不高

目前，隨著優質護理的深入發展，臨床護理領域的延伸體現的越來越重要，但是大部分護士仍未意識到開展延續護理的重要性，認為出院即意味著護理服務的結束，出院時也并沒有對患者進行健康宣教，導致患者出院后的依從性差，后期愈后不佳。

3.2 延續護理的模式缺乏規范

目前我國延續護理缺乏統一的延續護理內容，沒有固定的延續護理團隊，針對患者出院后更多的是電話隨訪，上門開展護理服務的次數比較少，?？谱o士團隊人力資源不足，缺乏統一的收費標準，延續護理的質量也參差不齊，缺乏標準的管理流程，導致患者對醫務工作者的業務能力產生質疑。

3.3 延續護理途徑少

目前，我國對延續護理路徑還處于起步階段，比如說患者出院后信息不能有效的轉移，社區中心的醫護人員不能及時的接收患者的相關信息，醫院和社區之間的接洽不夠，協作意識不強，導致患者回家后不能及時接受有效的護理及指導。

4 提高延續護理水平的建議

4.1 加強繼續教育培訓，提高護士的認知

認知決定行動，只有提高護士對延續性護理的認知度和認可度，才能全面，認真的執行。提高護士責任心，才能提高延續護理的質量。在工作內容上，延續護理和普通護理略有區別，不止要求我們較高的專業技術水平，還要求我們掌握病人的整體護理，有良好的溝通技巧。醫院應該建立延續護理團隊，有整體的計劃方案，對護士進行資格認證和規范化的繼續教育培訓，經考核合格后方能上崗，以確保延續護理工作的有序開展，保證護理服務質量。

4.2 建立多學科延續護理團隊

完善的延續護理體系要求我們對患者進行專業的整體評估，應該由全科醫生，專科護士，社區護士，康復師和營養師構成，這是由于在慢性病的管理中，往往涉及多學科的問題，需要多科人員共同完成，比如，我們壓瘡患者出院后，就需要傷口造口專科護士、營養師等共同進行全身情況，壓瘡及患者營養狀況共同評估，從而為患者提供全面的優質護理服務。

4.3 完善延續護理途徑

延續護理的途徑最重要的是信息化的延續，才能讓不同服務者之間能夠有效鏈接，社區作為延續護理實施的主要力量，對人員、技術以及設備有著更高的要求[7-8]。對社區護理人員有效培訓也是重點，需要納入團隊的專業培訓，與醫院建立良好的雙向轉診關系及合作關系。另外，我們還可以建立延續護理服務的專業平臺，讓有需求的出院患者能夠得到及時的幫助。

5 展 望

延續護理是確保醫療服務協調性及提高護理服務質量的關健，能有效的預防并發癥，降低患者的再次入院率，減少患者的經濟費用和醫療資源的浪費[9-10]。但目前從總的方面來說，我國延續護理服務體系不夠完善，沒有充分的開展醫院-社區-家庭的護理服務模式，患者的健康受到很大的威脅，希望我們能夠構建連續的健康醫療模式，制定切實可行的有針對性的方案，提高慢性病患者的生活質量，構建有效的延續性護理服務模式，并整個社會加以實施，對慢性病患者延續護理服務體系加以完善。