原發(fā)性肺淋巴瘤5例臨床病例分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

胡 鶯 李王平 潘 蕾 金發(fā)光 李春梅

原發(fā)性肺淋巴瘤(primary pulmonary lymphoma, PPL)是一種非常少見的肺部腫瘤(約占肺部惡性腫瘤的0.5%～1%)，占所有淋巴瘤的0.34%～4%，其中大部分為非霍奇金淋巴瘤[1]。PPL常見類型是黏膜相關(guān)淋巴組織型淋巴瘤(Mucosal associated lymphoid tissue type, MALT)，其次是非霍奇金氏、低度結(jié)節(jié)外B細(xì)胞淋巴瘤(Non-hodgkin′s lymphoma B-cell，NHL-B)，以及高度彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma, DLCBL)。由于PPL發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)均無特異性，臨床誤診率高。本文回顧性分析空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院2014年01月至2018年12月確診的5例病例臨床資料，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，對其臨床特點(diǎn)、影像學(xué)特點(diǎn)、診斷手段及病理學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析，以提高臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識，降低誤診率。

臨床資料

PPL屬少見肺部惡性腫瘤，本文選取的病例確診均符合下面四條診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有明確的病理組織學(xué)診斷；病變局限于肺，可伴有或不伴有肺門、縱隔淋巴結(jié)受累；無肺及氣管外其他部位的淋巴瘤或淋巴細(xì)胞白血病的證據(jù)；確診后3個(gè)月內(nèi)無肺和支氣管外組織或器官淋巴瘤。除上述表現(xiàn)，各病例臨床癥狀均無特異性，其影像學(xué)表現(xiàn)也不盡相同[2]。

病例1，患者男性，77歲，咳嗽、氣短4月入院，患者入院前4個(gè)月出現(xiàn)咳嗽，呈干咳，伴活動后氣短，先后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行抗感染及中藥治療無效，入院前1個(gè)月消瘦明顯，入院胸部CT顯示：雙肺可見條片狀高密度影，邊界模糊，部分可見含氣支氣管影，病變以雙側(cè)肺門為中心分布，增強(qiáng)可見明顯強(qiáng)化，右側(cè)肺門區(qū)似可見結(jié)節(jié)樣輕度強(qiáng)化影。雙肺見多發(fā)結(jié)節(jié)樣鈣化影，雙側(cè)少量胸腔積液，縱隔淋巴結(jié)腫大。全身淺表淋巴結(jié)B超探查未見明確腫大淋巴結(jié)。血常規(guī)正常，血沉38 mm/h，腫瘤標(biāo)記物為陰性。兩次痰抗酸染色陰性。行支氣管鏡檢查鏡下示：右肺中葉黏膜腫脹，于右肺上葉前段及右中葉盲檢，鏡下未見新生物。病理示：支氣管黏膜間質(zhì)內(nèi)見異型細(xì)胞，現(xiàn)有組織學(xué)特點(diǎn)及免疫學(xué)表型特征提示為B細(xì)胞型非霍奇金氏淋巴瘤，考慮為黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤(MALT淋巴瘤)。免疫學(xué)標(biāo)記：LCA(++)、Pax-5(++)、Vimentin(++)、CD20(++)、Bcl-2(++)、Ki-67(+，局部約8%)、CD21(+，少量)、MUM-1(+，少量)、CD3(-)、CD5(-)、CK(-)、CD7(-)、CD68(-)、CD30(-)、CD10(-)、CD2(-)、CD56(-)、Syn(-)、CgA(-)、EMA(-)。

病例2，患者男性，71歲，胸悶、氣短進(jìn)行性加重20余天入院。患者20余天前無誘因出現(xiàn)活動后胸悶、氣短，10 d前病情加重，伴背部疼痛，不能平臥休息，感乏力。胸悶、氣短進(jìn)行性加重，1 d前出現(xiàn)靜息狀態(tài)明顯，不能活動。當(dāng)?shù)匦行夭縓片提示右側(cè)胸腔積液，抽取黃色渾濁胸水約600 ml。入院胸部CT示：右側(cè)胸壁及雙側(cè)胸膜軟組織密度影，雙側(cè)胸膜腔積液(右側(cè)大量并包裹，左側(cè)少量)，雙肺可見高密度條片狀影，右肺大部分不張，縱隔未見腫大淋巴結(jié)。全身淺表淋巴結(jié)B超探查未見腫大淋巴結(jié)。血常規(guī)：WBC 19.4×109/L，腫瘤標(biāo)記物：FRT 518.1 μg/L，CA125 142.8 U/ml。胸水常規(guī)：黃色渾濁，L% 70%，N% 30%，細(xì)胞總數(shù)10 000×106/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 4 160×106/L，李凡他試驗(yàn)弱陽性。胸水生化：CL 101.8 mmol/L，TP 33.2 g/L，GLU 4.71 mmol/l，LDH 1 864 U/L，ADA 19 U/L。胸水培養(yǎng)未見細(xì)菌。胸腔鏡檢查示：壁層胸膜多發(fā)新生結(jié)節(jié)。病理示：送檢組織查見少許異型細(xì)胞，組織學(xué)特點(diǎn)考慮B細(xì)胞型非霍奇金氏淋巴瘤，考慮為黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤(MALT淋巴瘤)。免疫學(xué)標(biāo)記：Ki-67(++，局部約70%)、CD20(+)、MUM-1(++)、Bcl-6(++)、CD10(++)、Pax-5(++)、Vimentin(+)、Bcl-2(+)、FIi-1(-)、CK5/6、CD21(-)、CK7(-)、CK18(-)、CK(-)、P63(-)、CD56(-)、Syn(-)、CgA(-)、TTF-1(-)、CD21(-)、CD30(-)、CyclinD1(-)。

病例3，患者女性，69歲，咳嗽、咳痰半月余入院。患者半月前無誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，當(dāng)?shù)匦夭緾T提示雙肺斑片影，給予抗感染治療后癥狀緩解，影像無變化。入院胸部CT示：雙肺斑片影，右肺中葉部分實(shí)變，左肺部分不張，左肺下葉支氣管擴(kuò)張，高位氣管旁淋巴結(jié)腫大。全身淺表淋巴結(jié)B超探查未見腫大淋巴結(jié)。血常規(guī)正常，腫瘤標(biāo)記物：CEA 5.77 ng/ml。骨髓細(xì)胞學(xué)示：骨髓增生活躍，粒系增生活躍，形態(tài)大致正常，紅系增生活躍，成熟紅細(xì)胞大致正常。骨髓活檢示：骨皮質(zhì)厚，未見造血細(xì)胞，個(gè)別區(qū)域可見纖維組織細(xì)胞增生。行支氣管鏡檢查示：根據(jù)CT定位于左肺上葉前段行超聲探查，可探及異常低回聲，活檢送病理。病理示：支氣管粘膜間質(zhì)內(nèi)查見淋巴組織過度增生，結(jié)合組織學(xué)特點(diǎn)及免疫學(xué)表型特征提示為B細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤，考慮為黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤(MALT淋巴瘤)。免疫學(xué)標(biāo)記：CD20(+)、CD79a(+)、Pax-5(+)、Vimentin(+)、Ki-67(+，約3%)、CD3(-)、CD21(-)、CD2(-)、CD5(-)、CD7(-)、TTF-1(-)、MUM-1(-)、CD56(-)。

病例4，患者女性，55歲，間斷性咳嗽1年余，加重伴胸悶、氣短3月余入院，患者1年余前出現(xiàn)咳嗽，無痰，當(dāng)?shù)匾匝恃字委煙o效，3月前咳嗽加重，伴胸悶、氣短，當(dāng)?shù)匦行仄瑱z查未見異常，給予抗炎、平喘治療無效，1周前氣短明顯加重，當(dāng)?shù)匦行夭緾T提示氣管下段、左主支氣管管腔狹窄。入院胸部+氣管三維重建CT示：主支氣管下端、氣管隆突及雙側(cè)主支氣管起始部占位性病變，縱膈未見腫大淋巴結(jié)。全身淺表淋巴結(jié)B超探查未見腫大淋巴結(jié)。血常規(guī)、腫瘤標(biāo)記物正常。行支氣管鏡檢查示：氣管下段前壁、隆突及左主支氣管上中段、右主支氣管內(nèi)側(cè)壁乳頭狀結(jié)節(jié)樣新生物，管壁侵犯明顯，致管腔狹窄約70%。病理示：黏膜內(nèi)彌漫性單一單核樣淋巴細(xì)胞浸潤，部分區(qū)域見片狀中心母細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞，結(jié)合免疫組化染色，提示考慮淋巴結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤向彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化。骨髓細(xì)胞學(xué)分析示：骨髓增生活躍，粒系占45.5%，紅系占39%，粒系增生活躍，形態(tài)大致正常，紅系增生明顯活躍，成熟紅細(xì)胞大致正常。

病例5，患者女性，71歲，體檢發(fā)現(xiàn)右肺陰影3年余，咳嗽、咳痰1月余入院，患者3年前體檢發(fā)現(xiàn)右肺陰影，當(dāng)時(shí)無癥狀，未復(fù)查。1月前出現(xiàn)咳嗽、咳黃色粘痰，當(dāng)?shù)刂委煙o好轉(zhuǎn)，胸部CT提示右肺陰影。入院胸部CT示：右肺上葉改變，考慮中心型肺癌，伴阻塞性肺不張，右肺門影增大，縱隔淋巴結(jié)腫大，右側(cè)胸腔積液。全身淺表淋巴結(jié)B超未見腫大淋巴結(jié)。血常規(guī)正常。腫瘤標(biāo)記物示：CA125 116.4 U/ml。行支氣管鏡檢查示：右肺上葉支氣管黏膜腫脹、增生呈新生樣改變致管腔狹窄，氣管鏡不能通過，活檢送病理。病理示：(右肺上葉)支氣管黏膜組織重度慢性炎，間質(zhì)內(nèi)查見少許擠壓變形的異型細(xì)胞，根據(jù)現(xiàn)有組織學(xué)特點(diǎn)及免疫學(xué)表型特征提示可考慮為B細(xì)胞型非霍奇金惡性淋巴瘤(黏膜相關(guān)淋巴組織(MALT)型邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤)可能。

討 論

PPL分為霍奇金和非霍奇金氏淋巴瘤，以后者多見。常見類型有三種。其中MALT淋巴瘤最常見，占69%～78%[3]。MALT淋巴瘤屬于一種低級B細(xì)胞淋巴瘤，病變發(fā)展緩慢，人類正常肺組織中通常不存在 MALT , 但是通過慢性支氣管的感染性病變及慢性 B 細(xì)胞功能障礙性疾病如 Sjoren′s 綜合征及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可以獲得，獲得性MALT 可以發(fā)生淋巴瘤[4]。多數(shù)MALT淋巴瘤患者沒有癥狀(37%)，當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀時(shí)，多以咳嗽、消瘦、乏力、呼吸困難為主要癥狀。MALT淋巴瘤CT顯示兩肺多發(fā)邊緣模糊的結(jié)節(jié)樣，其間見支氣管充氣征，胸腔積液并不常見(約10%)，約5%～30%的患者可見到縱隔淋巴結(jié)腫大，磨玻璃影和小葉間隔增厚也不常見。MALT淋巴瘤的病理特征是小的淋巴細(xì)胞形成團(tuán)塊樣病灶，典型的MALT PPL多是單克隆類型，多見CD19+、CD20+、CD22+、CD5-、CD10-。本組病例中有4例診斷MALT淋巴瘤。其次為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤多見，最常見的類型是中心母細(xì)胞型和免疫母細(xì)胞型。CT約50%患者可見到孤立的或者多發(fā)的結(jié)節(jié)影，兩肺可見散在伴有暈征的小結(jié)節(jié)影和磨玻璃樣小結(jié)節(jié)影。本組病例中有1例診斷彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。

肺淋巴瘤影像學(xué)表現(xiàn)形式多樣，常為4種形式[5-10]：①結(jié)節(jié)、腫塊型，多為單發(fā)病灶且邊界模糊，直徑1～10 cm，大于1 cm的灶內(nèi)可見支氣管充氣征，部分灶內(nèi)可見空洞及氣液平，這種形式最為常見；②肺炎或肺泡型，表現(xiàn)為沿肺段或葉分布的模糊斑片，內(nèi)可見支氣管氣像，偶見空洞；③間質(zhì)型，表現(xiàn)為彌散的細(xì)或粗糙網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或網(wǎng)狀小結(jié)節(jié)，或呈磨玻璃樣變，這種形式最少見；④粟粒型，表現(xiàn)為直徑小于1 cm的多發(fā)小結(jié)節(jié)，邊界粗糙，內(nèi)無支氣管氣像。肺淋巴瘤患者肺內(nèi)病變常以上述多種形式存在。本組病例中以雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)、塊狀病灶為表現(xiàn)的3例，其中1例伴有大量胸腔積液。以單發(fā)病灶為表現(xiàn)的1例。以上4例均為MALT淋巴瘤病例，符合MALT淋巴瘤CT表現(xiàn)。以氣管占位為主要表現(xiàn)1例，該病例較為少見。

PPL的確診主要依靠病理學(xué)證據(jù)，一般可通過支氣管鏡CT定位下經(jīng)皮肺穿刺活檢 (percutaneous transthoracic needle biopsy, PTNB)、電子胸腔鏡 (video-assisted thoracoscope, VATS)和開胸手術(shù)病灶切除等途徑獲得。本組4例患者通過支氣管鏡檢查明確，1例通過胸腔鏡明確。但因 PPL累及支氣管內(nèi)膜罕見，且活檢標(biāo)本較小，故經(jīng)支氣管鏡組織活檢診斷陽性率低。

綜上所述，PPL在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)上均缺乏特異性，目前無特異性化驗(yàn)檢查方式，以有創(chuàng)檢查獲取病理結(jié)果為確診標(biāo)準(zhǔn)，臨床易誤診。對于臨床上肺內(nèi)病變常規(guī)治療無效，或一般疾病不能解釋的，需考慮此病，并盡早選擇有創(chuàng)檢查方式結(jié)合病理以明確。