糖尿病合并肺毛霉菌病1例的臨床護(hù)理

劉靜莉 劉阿妮

肺毛霉菌病是由毛霉菌目毛霉科真菌引起的一種罕見(jiàn)但致命的機(jī)會(huì)性真菌感染[1]。由于早期診斷困難并缺乏有效的抗毛霉菌藥物 ,所以在過(guò)去的數(shù)年里研究進(jìn)展甚微，病死率高[2]。我院于2018年1月收治1例糖尿病合并肺毛霉菌病患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

患者，女，23歲，主因感冒后出現(xiàn)刺激性干咳2個(gè)月余，無(wú)咯血、發(fā)熱，自行間斷服用感冒藥等，咳嗽仍反復(fù)，未予重視。1個(gè)月后咳嗽較前明顯加重,并出現(xiàn)發(fā)熱和喘息，遂就診于當(dāng)?shù)劓?zhèn)醫(yī)院，收住院時(shí)突然出現(xiàn)昏厥，立即轉(zhuǎn)診于陜西省人民醫(yī)院，入院后患者神志清醒，測(cè)體溫39.5 ℃，初診為糖尿病酮癥酸中毒并重癥肺炎，胸部CT提示：右肺門增大，右肺上葉部分支氣管顯示不清，雙側(cè)胸腔積液。支氣管鏡檢查并活檢，病理：(右肺上葉)送檢壞死物，內(nèi)見(jiàn)真菌。先后給予美羅培南、莫西沙星聯(lián)合比阿培南、亞胺培南聯(lián)合萬(wàn)古霉素抗感染，伏立康唑、醋酸卡泊芬凈抗真菌，甘精胰島素以及諾和靈R控制血糖治療后，患者體溫正常，咳嗽、氣喘較前好轉(zhuǎn)，血糖正常，出院。出院后口服伏立康唑膠囊2個(gè)月，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷右上胸部隱痛，伴咳嗽、氣短、雙眼視物模糊，于2018年1月4日就診我科。復(fù)查胸部CT：右肺高密度影范圍較前增大，右肺上葉空洞形成。再次支氣管鏡檢查并活檢，鏡下可見(jiàn)右主支氣管管腔被白色偽膜覆蓋，管腔明顯狹窄，右肺上葉可見(jiàn)大量白色壞死，右肺中間段附有白色壞死及肉芽腫形成，鏡身不能通過(guò)；病理提示毛霉菌，即選用兩性霉素B抗真菌治療3個(gè)月。4月5日復(fù)查胸部CT示：右肺病變范圍較前明顯吸收，右上肺空洞縮小，胸膜腔積液較前有所吸收。復(fù)查氣管鏡顯示：右主支氣管狹窄較前明顯擴(kuò)大，內(nèi)鏡可進(jìn)入遠(yuǎn)端，中間段支氣管以下管腔通暢，右上葉管口所顯著狹窄，支氣管鏡不能伸入。后分別于4月8日、4月18日、5月9日、5月24日、6月11日給予右主支氣管、右肺上葉支氣管行鏡下冷凍治療及球囊擴(kuò)張，病情穩(wěn)定，右主、右上、右下支氣管通暢而出院。

二、護(hù)理方法

1. 糖尿病的護(hù)理

(1)心理支持與自我調(diào)試指導(dǎo)： 該患者既往體健，首次即以糖尿病癥酸中毒起病，此時(shí)護(hù)士應(yīng)做好心理護(hù)理，主動(dòng)安慰患者，并向患者和家屬講解病情變化和國(guó)內(nèi)外成功治療病例，讓患者了解和認(rèn)識(shí)糖尿病，正確對(duì)待糖尿病，從而積極配和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效的治療。

(2)飲食與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)： 控制總熱量，必需防止熱量過(guò)多。根據(jù)患者的標(biāo)準(zhǔn)體重。熱量標(biāo)準(zhǔn)來(lái)計(jì)算飲食中的蛋白質(zhì)，脂肪和碳水化合物的量；合理配餐，保證各種營(yíng)養(yǎng)成分比例適宜和優(yōu)質(zhì)蛋白的供應(yīng)，每天給予一定量的牛奶、雞蛋和瘦肉攝入，但應(yīng)避免熱量過(guò)多。患者若仍感饑餓，可由綠色蔬菜補(bǔ)充；少量多餐，基本做到一日不少于三餐，一餐主食不多于二兩；飲食清淡，避免油膩、含糖量高和太咸的飲食；高纖維飲食，多吃粗糧、綠色蔬菜，蔬菜應(yīng)選擇含糖量少的小白菜、大白菜、油菜、白蘿卜、空心菜、芹菜等。這些菜含膳食纖維較多，有利于降低血糖，減輕體重，保持大便通暢。

(3)休息與活動(dòng)指導(dǎo)： 在護(hù)士指導(dǎo)下選擇運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量，以不感到疲勞為宜；開(kāi)始鍛煉時(shí)，應(yīng)先從短時(shí)間的輕微活動(dòng)開(kāi)始，隨著體質(zhì)的增強(qiáng)逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，延長(zhǎng)活動(dòng)時(shí)間；每天鍛煉1～3次，每次15～30 min；運(yùn)動(dòng)療法宜在早、午飯后1 h左右開(kāi)始；鍛煉要適度，量力而行，不能過(guò)度勞累；隨身攜帶易吸收的糖類食品，如糖果、飲品等，若感覺(jué)血糖過(guò)低時(shí)應(yīng)立即進(jìn)食；不可單獨(dú)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，尤其爬山、游泳、遠(yuǎn)足等；運(yùn)動(dòng)時(shí)穿合適的鞋襪，避免扭傷腳部，運(yùn)動(dòng)后要檢查雙足，查看有無(wú)損傷。

2. 支氣管鏡檢查及治療的護(hù)理： 支氣管檢查術(shù)前囑患者禁食、水4～6 h，檢查術(shù)后給予吸氧，2～3 h后方可進(jìn)食并密切觀察有無(wú)咯血、呼吸困難等并發(fā)癥以及生命體征變化，如發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告并及時(shí)處理。

3. 用藥護(hù)理

(1)使用劑量： 此患者初始計(jì)量從10 mg/d開(kāi)始，劑量逐日遞增至30 mg/d，考慮患者體重較輕，肝功能受損，保持30 mg/d靜滴，給予聯(lián)合霧化吸入。靜脈滴速不得超過(guò)30滴/min。每劑滴注時(shí)間至少6 h。

(2)配置方法： 兩性霉素B見(jiàn)光易氧化分解,需現(xiàn)配現(xiàn)用，本品不可用生理鹽水溶解，在配置時(shí)必須用注射用水5 ml稀釋溶解并振蕩搖勻后加至5%葡萄糖500 ml內(nèi)靜脈滴注，輸注時(shí)需避光，我科采用避光的可調(diào)節(jié)滴速精密輸液器輸注，同時(shí)不可與其他藥物混合使用[4]。

(3)給藥方式： 由于兩性霉素B的通透性大，刺激性強(qiáng)，治療周期長(zhǎng)，易出現(xiàn)靜脈炎[5]。可采用正壓無(wú)針式留置針給藥，宜選擇粗直彈性較好的血管穿刺，滴注前后均應(yīng)用等滲葡萄糖液靜滴，以減少防止靜脈炎的發(fā)生。由于護(hù)理得當(dāng)，患者未出現(xiàn)靜脈炎。

(4)注意事項(xiàng)： 兩性霉素B不良反應(yīng)多見(jiàn)，但又是治療危重深部真菌感染的唯一有效藥物，治療期間必須定期復(fù)查血、尿常規(guī)、肝、腎功能、血鉀和心電圖。兩性霉素B主要經(jīng)腎臟代謝使用后大多數(shù)患者可出現(xiàn)輕重不等的腎功能損害,在用藥過(guò)程中，護(hù)士要密切觀察患者腎功能情況，觀察尿液尿色，性質(zhì)及量，記錄24 h尿量，監(jiān)測(cè)腎功能，電解質(zhì)及尿常規(guī)，如血尿素氮或血肌酐值明顯升高時(shí)，則需減量或暫停治療，直至腎功能恢復(fù)。國(guó)外報(bào)道兩性霉素B致低血鉀的發(fā)生率為75%～90%[6]。因此在使用兩性霉素B過(guò)程中，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀水平[7]。劉立華等[8]研究發(fā)現(xiàn)使用兩性霉素B后出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)，占總例數(shù)的80%，本例患者剛開(kāi)始出現(xiàn)了高熱，體溫高達(dá)39.5 ℃通過(guò)物理降溫，指導(dǎo)多飲水，體溫正常后繼續(xù)使用。

4. 兩性霉素B霧化吸入的護(hù)理： 此患者初始給予5 mg/次，2次/d霧化吸入，逐漸增至10 mg/次， 兩性霉素B必需使用注射用水稀釋溶解并振蕩搖勻后給予霧化吸入。一般每次用10 ml注射用水溶解，氧流量調(diào)至4～5 L/min，霧化15～20 min。霧化后及時(shí)漱口。霧化器專人專用，霧化連接管及面罩應(yīng)沖洗干凈后，用消毒液浸泡后再用滅菌用水沖洗干凈，放置在干凈容器中晾干備用。指導(dǎo)患者霧化吸入后適當(dāng)?shù)娘嬎人崮獭１苊饪谇桓腥綶9]。盧鑫等[10]的Meta分析研究顯示：霧化吸入兩性霉素B 最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為咳嗽、味覺(jué)障礙及惡心，累積發(fā)生率在30%～50%，可見(jiàn)其不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)較高。所以應(yīng)密切觀察不良反應(yīng)，該患者吸入兩性霉素B未出現(xiàn)任何不適。

5. 并發(fā)癥的護(hù)理： 嚴(yán)密觀察病情變化，做好應(yīng)急救治準(zhǔn)備。肺毛霉菌病的病程中，患者易出現(xiàn)因毛霉菌破壞肺組織而導(dǎo)致的大咯血，如搶救不及時(shí)，極易出現(xiàn)大咯血窒息死亡[9]。應(yīng)提供整潔舒適的就餐環(huán)境，囑患者勤刷牙漱口，進(jìn)食清淡、易消化飲食預(yù)防減緩惡心、嘔吐。

6. 心理護(hù)理： 因該病病程長(zhǎng)，應(yīng)用兩性霉素B療程長(zhǎng)，費(fèi)用高，而且不良反應(yīng)明顯，患者和家屬思想和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，因而患者容易產(chǎn)生焦慮和恐懼心理，需加強(qiáng)患者及家屬的心理疏導(dǎo)，向患者及家屬介紹毛霉菌病的相關(guān)知識(shí)，使其積極配合治療。

結(jié) 果

患者入院時(shí)糖尿病飲食依從性差。通過(guò)反復(fù)作糖尿病健康指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)糖尿病飲食的重要性，并請(qǐng)內(nèi)分泌科護(hù)理會(huì)診，為患者指定詳細(xì)的飲食計(jì)劃，督促計(jì)劃的實(shí)施，以及調(diào)整胰島素用量后，血糖基本控制在正常范圍之內(nèi)。使用兩性霉素B期間嚴(yán)密觀察藥物不良反應(yīng)，同時(shí)做好患者和家屬的心理護(hù)理，此患者在治療期間出現(xiàn)惡心、嘔吐以及低鉀血癥等不良反應(yīng)，給予口服補(bǔ)鉀溶液10 ml，3次/d及飲食指導(dǎo)，惡心、嘔吐好轉(zhuǎn)，血鉀正常。復(fù)查胸部CT示雙肺病變較前明顯減小，右肺復(fù)張。患者住院92 d后好轉(zhuǎn)出院。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)給予兩性霉素B治療。

討 論

肺毛霉菌病起病急，進(jìn)展快，預(yù)后差，易發(fā)生大咯血而致死，早診斷、早治療是提高生存率的關(guān)鍵[4]。既往文獻(xiàn)報(bào)道病死率高達(dá)85%～100%，近年隨著認(rèn)識(shí)的提高，病死率下降為50%左右。臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，多表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難，因可侵犯大動(dòng)脈，甚至可引發(fā)致命性大出血[12]。此病好發(fā)人群為有使免疫力下降的各種基礎(chǔ)疾病的患者，農(nóng)民多見(jiàn)，此病例為青年女性，農(nóng)民，是在糖尿病酮癥酸中毒基礎(chǔ)上合并肺毛霉菌病的患者，糖尿病患者免疫力低下，加之高糖和酸性環(huán)境有利于毛霉菌的生長(zhǎng)繁殖[13]。合并肺毛霉菌病的糖尿病酮癥酸中毒患者，應(yīng)盡快控制血糖。并積極運(yùn)用敏感的兩性霉素B進(jìn)行病原學(xué)治療。

該患者前期血糖控制不佳，給疾病控制上造成一定困難，經(jīng)反復(fù)講解血糖控制的重要性及危害，血糖基本控制在正常范圍內(nèi)。毛霉菌病藥物治療中首選兩性霉素B，臨床上，如果高度懷疑是毛霉菌病，應(yīng)及時(shí)考慮靜脈注射兩性霉素B，但靜脈注射不良反應(yīng)大，可聯(lián)合使用霧化吸入局部給藥方式以減少全身給藥的不良反應(yīng)，同時(shí)經(jīng)支氣管鏡下反復(fù)灌洗、清除壞死物，促進(jìn)病灶吸收愈合[14]。此患者病程長(zhǎng)達(dá)5個(gè)月余，病情復(fù)雜，治療過(guò)程中，不良反應(yīng)多，因此護(hù)理工作是救治成功的重要環(huán)節(jié)。經(jīng)過(guò)本科室護(hù)理人員密切的觀察，專業(yè)的指導(dǎo)，以及良好的溝通，為患者提供了高質(zhì)量的服務(wù)。