中醫整體觀在針灸治療強直性脊柱炎中的運用

孫若晗 徐赟赟 孫 晶 李曉宇 方劍喬

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種慢性自身免疫性疾病，它以骶髂關節和脊柱附著點炎癥為主要癥狀，可引起脊柱強直和纖維化。臨床一般采取藥物治療，雖然療效尚可，但若依賴藥物，不僅價格昂貴，且副作用大[1-3]。整體觀是中醫的基本特點之一，它認為人體是一個多層次、多方面、多結構的有機整體，各部分相互作用、互為牽制，任何一方產生的病理變化都會影響到其他部分，進而對整體造成損害。近年來，針灸治療AS，具有臨床療效確定、副作用小等優勢，逐漸引起研究者重視。本文運用中醫整體觀分析AS 病因病機、闡述古代針灸診治思路以及現代針灸治療的現狀與不足，以期為針灸治療AS 提供新思路。

1 中醫整體觀探討AS 病因病機

在中醫古籍中，AS 屬“腰痛”“痹病”“竹節風”“歷節風”等范疇，其機制尚未明確。在整體觀指導下，可從多方面探討其病因病機[4-7]。《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”痹癥的發生主要責之人體正氣不足，感受風寒濕諸邪。“風寒濕”本為六氣，若非其時而有其氣，則會化為“六淫”，侵害人體。人體應對環境變化有一定的調節能力，若變化超出能力范圍就會發展成疾病。此外，癘氣也是主要致病因素，無論老少強弱，觸之者即病。有報道稱，某些病原菌感染可能與AS 有關[8-9]。《靈樞·百病始生》云：“虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形。”人體本身具有統一性，五臟六腑除了發揮生理功能，還會相互作用、制約，維持人體的生理平衡。當某一部位發生病變時，此處氣血受到影響，久病成衰，引起整體陰陽失衡。研究表明，AS 與MHCⅠ類基因HLA-B27關系密切，相關基因攜帶率越高，疾病發生率也越高[10-13]。人體的統一性也表現在AS 的發病過程，它往往先由下肢大關節如髖、膝、踝關節產生炎癥開始，自下而上累及整個脊柱，后期還可累及其他系統，出現非關節癥狀，如心傳導系統病變、結膜炎、葡萄膜炎、肺上葉纖維化等。正如《素問·痹論》所說：“五臟皆有合，病久而不去者，內舍于其合也。”

2 古代針灸治療AS 的整體觀思想

2.1 辨經絡 中醫治病基于整體觀，要求“審癥求因，辨證求本”。針灸作為中醫重要分支，在治療過程中也體現出整體觀。針灸不僅蘊涵中醫的基本思想，也有其獨特理論。針灸根據經絡循行，確定疾病發生的具體經絡加以施治，即辨經論治。《素問·五常政大論》中說：“病在上，取之下，病在下，取之上，病在中，傍取之。”經絡交匯貫通，人體內外相應，上下相通，古人在治療時，會先確定異常經絡，然后針刺相應腧穴振奮經氣，調節臟腑功能，調暢全身氣機。

2.2 觀整體局部，分寒熱虛實 整體觀認為，人以五臟為中心，和六腑、經絡、九竅、五官、四肢百骸等共同組成一個整體。當身體發生異常，會由經絡反應到某一部位或穴位上，整體的失衡首先由局部表現出來，局部是整體的縮影，傳達整體的信息。各經絡表里相合、內外相關，每一部分除了保持自己的獨立性，與其他部分甚至整體互根互用、互為牽制。《素問·玉機真藏論》指出：“五藏受氣于其所生，傳之于其所勝。氣舍于其所生，死于其所不勝……，五藏相通，移皆有次，五藏有病，則各傳其所勝。”除了常用的局部穴位，古人也用頭面、四肢穴位作為補充，注重整體性療效，避免出現“頭痛醫頭，腳痛醫腳”的狹隘。比如，病在督脈，可取水溝、百會、后溪；病在膀胱經，可選束骨、昆侖、委中。相同疾病在不同患者身上會出現癥狀差異，這與患者體質、情緒、時令、地域等因素相關。十二經脈“內屬于府藏，外絡于肢節”，承載人體氣血津液，換言之，人體的變化能反映經絡的狀態。在治療前，首先要進行經絡診察、切脈、循按，確定經絡病機，同時也要留意患者伴隨癥狀，有針對性地加減穴位、行補瀉手法，做到“盛則瀉之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之”。比如用手掌貼近患者病變部位皮膚，感受手下涼熱，了解其寒熱狀態，在選穴時就可以針對性地補陰固陽。也可以對經絡進行推循按壓，感受局部是否有異物或者異常感覺，判斷經絡是否有異常。還可通過患者舌脈進行辨證取穴，如舌紅脈細取太溪，舌淡脈緩取公孫，舌紅苔膩取陰陵泉等。如《靈樞·經水》所言：“審、切、循、捫、按，視其寒溫盛衰而調之，是謂因適而為之真也。”

2.3 順應天時，診察形氣 《靈樞·歲露》曰：“人與天地相參也，與日月相應也。”時令除了影響疾病的發生，也會對治療產生影響。《靈樞·本輸》曰：“春取絡脈諸滎，……夏取諸俞，……秋取諸合，……冬取諸井，諸俞之分，……此四時之序，氣之所處，病之所舍，臟之所宜。”做到春夏秋冬，各有所刺。

3 現代針灸運用整體觀治療AS 的現狀與不足

作為中醫基礎理論的核心，整體觀在現代AS 的認識中也有深刻體現。高偉[14]研究報道，AS 四季均可發病，但春季發病較多。病情變化受季節影響，以春、冬兩季加重較多，因春季風邪較盛，人體腠理開，易感邪。《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，精則養神，柔則養筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂。”冬春兩季陽弱陰盛，陽氣不足以柔神養精，寒氣侵犯人體，所以病情易加重。周廣軍[15]研究報道，AS 活動期、早期以濕熱痹阻證多見，非活動期腎虛督空證為主，晚期腎虛督空證、肝腎兩虛證較多。這說明現代中醫已經認識到，疾病是發展的，必須針對病情變化，對治療做適當調整。目前中藥內治辨證論治發展較為完善，已有不少醫家通過辨證對患者先分型后治療，取得良好療效。如焦樹德教授[16]報道，將AS 分為邪郁化熱型、腎虛督寒型、邪及肝肺型、痹阻肢節型，治療則以補腎強督為主。李滿意等[17]總結婁多峰教授經驗，運用“虛邪瘀”辨證論治體系，將AS 分為腎督虧虛邪痹血瘀型、風寒濕邪痹阻督脈型、肝腎虧虛邪痹督脈型、腎陽不足寒濕痹阻型，辨證施治。誠如《傷寒論》所言：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”在針灸領域，運用整體觀治療AS 的報導目前卻不多見。受現代醫學沖擊，目前針灸治療傾向于參考現代解剖學、生理學、病理學。根據余青等[18]報道，局部取穴是AS治療的主要方法，在使用頻數最多的20 位腧穴中，有15 個在背腰部。按照使用頻次由高到低，排在前20 位的腧穴使用頻次、所占百分比，夾脊穴應用80次，是使用率最高的腧穴。借助現代醫學來治療AS，雖然在一定程度上推動了針灸發展，也從側面證實了針灸治療行之有效[19-20]。但這也使針灸失去了自身的優勢與特色，不能發揮出最大療效。

4 小 結

隨著科技發展，醫學研究越來越精準，從組織器官到細胞分子，人們更傾向于獨立于自然，從微觀角度對人體和疾病進行研究。這對我們進一步認識疾病，從根源上尋找治療方法有所幫助，但是在臨床治療時，還需充分考慮時令、地域差異，以及患者年齡、性別、體質和生長環境，結合AS 的疾病特征，做到個體化治療。再者，疾病的發生并非只局限于一臟一腑。局部取穴，也是治療AS 的常用方法。研究表明，夾脊穴附近有相應的脊神經后支及伴行的動靜脈，針刺可調節人體免疫功能，阻斷局部炎癥介質，增加局部血流量，改善組織循環，消除疼痛[21]。但在中醫整體觀指導下的診治思路，除了局部穴位，應該更重視經絡聯系下的臟腑整體性，發揮腧穴的遠治效應，同時也需有針對性地對人體進行診察，有“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的整體意識，對其他并發癥有所防范，做好預防。而且在治療AS 時，還可以針藥并舉，將內治與外治相結合。《傷寒論》曾記載：“太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈。”針藥并用能更好地進行全面診治，做到結合局部與整體，兼顧扶正與驅邪，更好地促進患者康復。