預充式CT引導下肺內小結節微彈簧圈穿刺定位患者的護理

隨著人們健康意識的提高以及高分辨電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）的普及，越來越多的肺內小結節在健康體檢中被檢出[1]。部分肺內小結節為惡性，對于需要手術切除的肺內小結節，電視胸腔鏡手術因其獨特的微創優勢無疑為首選手術方式。然而胸腔鏡下尋找肺內小結節存在一定困難，因此，精確的術前定位是胸腔鏡精準切除肺內小結節的前提[2]。各種術前定位方式應運而生[3，4]。我中心對原有定位方式進行優化后形成了預充式CT引導下肺內小結節微彈簧圈穿刺定位法[5]，并為降低患者的焦慮緊張情緒、提高穿刺成功率以及定位舒適度形成了系統的患者護理流程，臨床效果滿意，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料選擇2018年9月～2019年3月在我院胸外科進行胸腔鏡手術并且術前需要預充式微彈簧圈定位者37例。其中男13例，女24例，年齡30～84歲，平均58.9歲。37例患者共45枚肺內小結節需要術前定位，單發30例，多發7例。位于右肺上葉10枚，右肺中葉8枚，右肺下葉6枚，左肺上葉13枚，左肺下葉8枚。

1.2 焦慮狀態評估采用焦慮自評量表（Self-rating anxiety scale，SAS）對患者分別于決定穿刺和穿刺前30min進行測定。焦慮分級：輕度焦慮50～59分，中度焦慮60～69分，重度焦慮 70分以上。

1.3 定位方法首先將微彈簧圈預充填入22G穿刺針針體，針尾部以透明貼膜密封；根據影像資料結合手術方案，選擇所需的體位，在CT引導和局麻下將預充有微彈簧圈的22G穿刺針刺入肺結節周圍正常肺組織內，經CT掃描確認針尖位于目標位置后，以22G穿刺針針芯刺破以透明貼膜密封的預充有微彈簧圈的22G穿刺針針體，先于病灶周圍釋放部分微彈簧圈，緩慢退針至壁層胸膜下再次釋放剩余部分微彈簧圈。完成操作后再次重復CT掃描確認效果。

1.4 疼痛評估采用視覺疼痛模擬評分（visual analogue scale，VAS）分別于穿刺完成后即刻、穿刺后1h和手術前30min評估患者疼痛情況，該量表分值范圍0～10分，分值越高表明疼痛越嚴重，身體舒適感越差。

2 護理

2.1 定位前指導①心理護理：由于患者大多對肺內小結節疾病知識不了解，對定位穿刺疼痛產生恐懼和焦慮情緒。術前由責任護士向患者詳細講解肺內小結節疾病的相關理論知識，絕大多數為浸潤前病變，通過微創切除后5年生存率接近100%。向患者解釋預裝式CT引導下微彈簧圈定位的目的、原理、操作過程以及所能達到的良好效果，認真回答患者提出的各種問題，以減輕或消除患者疑慮，使其積極配合。同時對陪床家屬進行宣教，增強來自親人的心理支持。②體位訓練和呼吸指導：由責任護士在操作前2天向醫生詢問操作時所用體位。指導患者在該體位下進行小潮氣量平靜呼吸練習，呼氣相和吸氣相輪換間屏息約3s左右。練習過程中避免所有肢體活動，囑患者如有不適在不扭頭的狀態下表達。每次訓練20min。2h重復訓練一次，本組患者一般1～3次可完全掌握。③咳嗽指導：術前常規指導患者練習腹式呼吸，反復叮囑患者在定位操作時盡量避免劇烈咳嗽，減少劇烈咳嗽所導致氣胸、血腫的發生。同時詢問患者有無慢性咳嗽、哮喘等易誘發劇烈咳嗽的合并癥，并向醫生匯報，經評估有咳嗽高危因素的患者于操作前15min含服可待因0.03g。

2.2 定位中護理①告知患者縮短操作時間和一次穿刺到位可顯著減少并發癥發生。平靜呼吸和避免肢體活動可減少穿刺點和肺內結節的相對位移。②操作前責任護士向患者確認配合情況，觀察呼吸，測量記錄血氧飽和度。③協助患者擺放至操作前所訓練的體位，并叮囑患者平靜呼吸、避免肢體活動并且盡量避免劇烈咳嗽，如患者有不舒服的感覺只可通過言語表達，不能有任何肢體活動。④為縮短操作時間、一次性穿刺成功創造條件，告知患者聽從醫生的指令吸氣、屏氣、呼氣。⑤穿刺中觀察患者喘憋、顏面、口唇的情況。⑥確定定位成功后協助患者起身，詢問患者喘憋、疼痛情況，觀察呼吸，測量血氧飽和度，查看穿刺處敷料及周圍皮膚。

2.3 定位后護理

2.3.1 一般護理 ①給予患者常規吸氧2L/min，發生氣胸的患者予以呼吸、心電、血壓監測直至手術前。②囑患者盡量避免上肢活動，避免因肩胛骨、胸廓活動所致微彈簧圈脫位。③告知患者有可能出現輕度喘憋感，局麻藥物失效后穿刺部位會出現酸脹及疼痛感。④疼痛指導，告知患者穿刺點壓在床面的體位可緩解疼痛，減輕或消除患者的緊張情緒，及時準確進行疼痛評估，必要時給予鎮痛藥。⑤觀察患者生命體征及血氧飽和度情況，向夜班護士及醫師做好交班工作。

2.3.2 并發癥護理 ①氣胸：氣胸是CT引導下肺穿刺操作最常見的并發癥，氣胸發生后，患者可出現胸悶、胸痛、呼吸困難等情況。責任護士需要觀察定位后的患者有無胸痛、胸悶等癥狀，一旦出現上述癥狀，需及時報告醫生，同時加大氧流量，進行心電監護。本組3例患者定位后出現少量氣胸，均通過吸氧、臥床休息降低氧氣消耗等護理措施癥狀逐漸緩解。②胸痛：胸痛也是與定位操作相關的并發癥。定位后疼痛一般為酸脹或酸痛感，疼痛多不劇烈，責任護士可給予臥位指導緩解疼痛，囑患者保持穿刺點緊貼床面的體位同時盡量小潮氣量呼吸，以在重力的作用下減少微彈簧圈和壁層胸膜之間的牽拉從而緩解疼痛，做好疼痛評估并及時匯報醫生，必要時予以鎮痛藥物治療。③肺內血腫：肺內出血亦為肺穿刺的常見并發癥之一。為穿刺過程中穿刺針刺破肺內血管出血所致，小的肺內血腫多無明顯癥狀或表現出咳嗽、咳血癥狀。因此如果患者定位后出現咳嗽、咳痰，責任護士還需要注意觀察痰液性質及量，如痰中帶血或血塊需指導患者體位引流痰液，必要時備吸痰器防止誤吸，并及時告知醫生。④氣體栓塞：氣體栓塞是經胸壁肺穿刺定位的最嚴重并發癥，較為罕見，但嚴重者可迅速致死。氣體栓塞發生時患者除了出現與氣胸和肺內血腫相似的癥狀外，還可出現暈厥、低氧血癥、劇烈胸痛等血流動力學不穩的癥狀。氣體栓塞的防范主要在于提高風險意識，密切關注患者的癥狀和主訴，密切觀察生命體征的變化，并及時報告醫生。

3 結果

患者決定穿刺后SAS評分明顯高于穿刺前30min（43.14±7.64 vs 36.23±5.38，P<0.05）。定位穿刺中所有患者均能配合操作。定位時間5～31min，平均 10.1min。定位成功率 97.8%，其中一次穿刺成功率91.9%，氣胸發生率8.1%（3/37），肺內血腫發生率10.8%（4/37）。患者穿刺完成后即刻、穿刺后1h和手術前30minVAS評分分別為1.14±0.64、2.23±1.38、1.06±0.84，差異有統計學意義（P<0.05），患者于操作后0.5～2h開始出現穿刺處酸痛，2例（5.4%）患者因疼痛較劇烈需鎮痛藥物治療。無嚴重并發癥發生。所有肺內小結節均在胸腔鏡下成功切除。45枚肺內小結節病理包括：非典型腺瘤樣增生5枚，肺內淋巴結增生4枚，炎性結節2枚，肺腺癌19例，原位癌9例，微浸潤腺癌6例。

4 討論

肺內小結節的自身特點決定了其在胸腔鏡手術難以通過視診觸診來定位，視診觸診失敗率為63%～88%[2，6]。因此各種輔助定位方法應運而生，20世紀90年代國際上對肺內小結節穿刺定位的研究開始出現[2]。國內學者在此方面的研究起步較晚，2011年開始有學者報道帶鉤鋼絲定位法，本研究所采用的栓塞微彈簧圈定位法見于2014年一個32例的小樣本報道，即傳統的CT引導下肺內小結節微彈簧圈穿刺定位法[7，8]。傳統的微彈簧圈穿刺定位肺內小結節為胸腔鏡手術中精確切除提供了技術保障，然而微彈簧圈定位肺內小結節同其他肺部穿刺操作一樣存在一系列并發癥并且操作復雜。

氣胸是CT引導下肺穿刺操作最常見的并發癥[9]，除了引起胸悶、憋氣癥狀外還會影響后續的穿刺操作，甚至導致定位失敗。微彈簧圈纖細、質地柔軟，有促凝纖維填塞穿刺孔，對肺的損傷小，氣胸的發生率較其他定位方式低，大部分文獻報道采用微彈簧圈進行定位的氣胸發生率為14%～35.3%[10～13]。我中心對傳統微彈簧圈定位進行了優化，形成了預充式微彈簧圈肺內結節穿刺定位法，本組實際應用過程中也減少了氣胸發生，氣胸發生率為8.1%。胸痛也是與定位操作相關的并發癥，會給患者帶來不良的體驗，由于肺臟實質和臟層胸膜對疼痛不敏感，定位后的疼痛主要與微彈簧圈與壁層胸膜和胸壁的牽拉刺激相關，由于呼吸時下葉的活動度更大，故而下葉穿刺后疼痛發生率更高[14]，因此對下葉結節進行穿刺的術前宣教要更強調胸痛的可能性。肺內出血亦為肺穿刺的常見并發癥之一，嚴重的出血可導致氣道梗阻而窒息。為穿刺過程中穿刺針刺破肺內血管出血所致，與刺入肺實質內過深、選用更粗的穿刺針有關。本組患者肺內血腫發生率為10.8%，低于既往報道的17.6%[13]，并且在等待手術期間無嚴重癥狀出現。考慮與我們系統的定位前指導和定位中護理有關，患者更能平穩保持所需穿刺體位、更好地控制呼吸運動，避免了因身體活動而出現的損傷、出血。此外我們選擇較細的22G穿刺針、使用帶有促凝纖維的微彈簧圈也可能會減少出血。氣體栓塞是罕見但非常嚴重的并發癥，可迅速致死。一項包含417例患者的文獻報道帶鉤鋼絲穿刺定位后氣體栓塞發生率約為0.24%[15]，氣體栓塞的防范主要在于提高風險意識，主動制定應對方案。我們為氣體栓塞制定了應對方案，所幸并未出現氣體栓塞。

本研究通過優化操作步驟形成了預充式CT引導下肺內小結節微彈簧圈穿刺定位法，并且操作前對患者進行心理護理、體位和呼吸訓練，操作中、操作后及時觀察并采取有效的護理措施，為穿刺提供了良好的操作環境、配合穿刺順利完成，減輕了患者焦慮狀態，有效縮短了操作時間，提高了穿刺一次成功率，降低了穿刺并發癥發生率，使患者獲得了更加良好的就醫體驗。可見，對術前應用預充式CT引導下微彈簧圈定位肺內小結節的患者采取針對性的系統護理，對保證穿刺操作順利完成，緩解患者焦慮狀態、改善患者操作體驗、預防和減少穿刺定位并發癥有積極作用。