壓瘡的預防護理新進展

蔣娜 張陸雨

（皖南醫學院弋磯山醫院手術室 安徽 蕪湖 241000）

壓瘡是皮膚或/和皮下組織的局部損傷，常發生在骨隆突處的局限性損傷。這種損傷一般是由于壓力或者壓力聯合剪切力引起的[1]。國內外調查表明，住院患者壓瘡發生率為3%～12%，其中老年患者壓瘡發生率10%～25%，死亡率增加了6倍[3]，ICU內壓瘡的患病率為14%～41%，是普通病房的2～3倍[4]。壓瘡不但使患者身心收到傷害，住院時間增加長，也增加了個人的經濟負擔。

1.概念及分期

1.1 定義

2014 EPUAP/NPUAP快速參考指南指出壓瘡是皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常發生在骨突出處，是壓力損傷的結果，或者壓力和剪切力和/或摩擦力的共同作用結果[1]。壓瘡三力即壓力、剪切力、摩擦力是壓瘡發生的主要因素，而骨隆突處是最容易受累的部位[5]。但2016年4月，美國壓瘡咨詢委員會（NPUAP）將“壓瘡”名稱更改為“壓力性損傷”，定義更改為發生在皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發生在骨隆突處或皮膚與醫療設備接觸處。該壓力性損傷可表現為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍，并可能伴有疼痛。劇烈和（或）長期的壓力或壓力聯合剪切力可導致壓力性損傷出現。皮下軟組織對壓力和剪切力的耐受性受環境、營養、灌注、合并癥和軟組織條件的影響[2]。

1.2 壓瘡分期

根據2014EPUAP/NPUAP快速參考指南，壓瘡分為I期：指壓不變白的紅腫；II期：真皮層部分缺損；Ⅲ期：全皮膚層損傷；IV期：組織全層損傷；不可分期：皮膚全層或組織全層缺損；可疑深部組織損傷期[1]。此分期為EPUAP和NPUAP經過為期4年而制定的，是目前國際上最新的壓瘡分期指南。2016年4月，美國壓瘡咨詢委員會（NPUAP）將壓瘡分期系統中使用阿拉伯數字（1，2，3，4）代替羅馬數字（I，Ⅱ，Ⅲ，IV），并將“可疑深部損傷”中的“可疑”二字去除；并將醫療設備相關損傷和粘膜壓力性損傷納入壓力性損傷范疇[2]。

2.壓瘡的誘發因素

2.1 壓瘡三力，即壓力、剪切力和摩擦力：Cinsdule提出，在9.3kPa壓力下組織持續受壓2h以上，就能引起組織不可逆損傷，事實證明，只要有足夠的壓力，并且有足夠長的受壓時間，任何部位均可有發生壓瘡的危險[5]。而壓力引起壓瘡的基本機理是局部組織長時間受壓后，循環障礙，局部缺血、缺氧、營養不良而致的局部軟組織潰爛和壞死。剪切力主要引起深層組織的損傷，能引起深部組織小血管的斷裂，導致組織氧張力下降，剪切力的損傷不垂直的壓力損傷更加嚴重。摩擦力的作用主要是將表皮的淺層細胞從基底細胞中分離。

2.1 非壓力因素即皮膚皺褶、組織灌注不足、慢性病史、大手術后等都是ICU壓瘡發生的高危因素。研究表明，水腫患者壓瘡發生的危險為非水腫患者的1.6倍；病情越危重，入住ICU時間越長，發生壓瘡的概率也就越高[6]。

3.壓瘡的預防與護理

3.1 壓瘡的預防

3.1.1 危險因素評估：進行壓瘡危險因素評估并對可能發生壓瘡的患者提前予以有效的預防措施，對減少壓瘡的發生有重大意義[5]。目前臨床上最常用的壓瘡評估量表包括Braden評估量表，Norton評估量表和aterlow評估表。近年研究表明，近紅外光譜法能較好的用于壓瘡的評估，與Braden量表聯合使用可提高壓瘡診斷的準確性[7]。

3.1.2 提高護理人員的防范意識：研究表明，初級及以下職稱的護士對壓瘡知識的掌握情況并不樂觀[8]，各科室應根據自身的情況，有針對性的對護士進行壓瘡知識的培訓[16]，增強護理人員對壓瘡的防范意識，提前發現可能發生的壓瘡，并給予合理的防范措施[5]。

3.1.3 間歇性壓力解除：定時翻身是壓瘡預防的關鍵，通過使用醫療器械減少局部軟組織所受壓力，減少摩擦力和剪力，縮短受壓的時間。臨床上常用氣墊床，減壓貼等緩解局部組織的壓力。研究表明，使用氣墊床患者可使翻身時間延長至四小時[9]；對手術時間較長的患者，使用3M透明貼聯合新型抗壓凝膠墊，可明顯減少術中壓瘡的發生[10]。

3.1.4 加強營養：營養不良可影響壓瘡的愈合，蛋白質和維生素可促進傷口的愈合；可根據患者情況指定合理的飲食計劃，增加患者的營養供給，提高患者的抵抗力；對無法進食患者可通過鼻飼管予以腸內營養或者通過靜脈補充腸外營養，保證患者的代謝需求[11]。

3.2 壓瘡的護理

3.2.1 增加對失禁性皮炎與壓瘡的鑒別：壓瘡是皮膚或/和皮下組織的局部損傷，常發生在骨隆突處的局限性損傷[1]。失禁性皮炎是皮膚長期暴露在尿液和/或糞便中所導致的皮膚炎癥，常伴有滲出、糜爛、紅疹等，其發生的部位可在大腿內側、腹股溝、臀部等[13]。而二者常常同時發生，而在二者共同的好發部位更加難以鑒別，而IAD和壓瘡在治療上有很大的區別，如能準確辨別IAD和壓瘡，則對二者的治療均有重大意義。

3.2.2 濕性愈合：濕性愈合療法可以使創面保持適度的濕度有利于調節創面氧張力，促進毛細血管的形成；有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解；促進生長因子釋放；保持創面溫度恒定，有利于肉芽組織生長，減少結痂的形成，避免了新生肉芽組織的機械性損傷；保護創面的神經末梢，減輕患者的疼痛[14]。

3.2.3 水膠體敷料的使用：研究表明，傳統的壓瘡護理方法包括定時的翻身，創面保持干燥清潔，定時消毒，但治療效果并不理想；而使用水膠體敷料不僅能使創面保持濕潤環境，也避免了傷口的再次損傷，減少了感染和對肉芽組織的頻繁刺激，從而加速傷口的愈合[15]。

3.2.4 傷口的清洗和清瘡：NPUAP/EPUAP指南提出：應使用生理鹽水和飲用水定期清洗創面，沖洗方法包括沖洗、渦流沖洗、淋浴或擦洗等，清洗過程中應避免損傷傷口床[1]；清創的方式可根據患者壓瘡的情況選擇不同的方法，包括機械清創、手術清創、自溶性清創等。清創前需進行疼痛評估，適當使用止痛藥物[17]。清創后根據患者傷口情況合理使用敷料，滲出較多時可使用滲液吸收貼。

3.2.5 保持患者的內環靜穩定：研究表明，呼吸系統功能異常引起全身的全身氧和作用的改變，可能與壓瘡的發生有關[18]；同時，局部組織灌注不足是導致壓瘡發生的主要因素。通過監測患者的血流動力學指標，不僅可以維持各臟器的血液灌注，對壓瘡的發生也有預示作用[18]。

4.討論

綜上所述，壓瘡的預防護理過程中，預防為第一位，只有在源頭阻斷壓瘡的發生，才能最大限度的減少患者的損傷。對已經形成的壓瘡，我們需摒棄一些不實用的傳統護理方法，嘗試使用新的護理方法，不斷的改進護理方案，使已出現的壓瘡早日愈合，減少患者的痛苦和經濟負擔。