跳躍性多階段脊髓損傷手術(shù)適應(yīng)癥分析

徐連營 李宏國 魏云超 王養(yǎng)峰 宋基偉

（中國人民解放軍63600部隊 甘肅 蘭州 732750）

跳躍性多節(jié)段脊髓損傷是指2個或2個以上不相鄰椎體或其附件同時出現(xiàn)骨折，傷錐間至少有1個正常椎體的一類疾患。近些年隨著我國交通事業(yè)及建筑行業(yè)的發(fā)展，此類疾病發(fā)病率有逐年遞增趨勢[1]。跳躍性多節(jié)段脊髓骨折患者病情復(fù)雜、損傷嚴(yán)重，如果不能夠及時實施干預(yù)，患者脊柱運動功能或脊髓神經(jīng)功能都會受到影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

12例跳躍性多階段脊髓損傷的患者全部為男性，年齡18～45歲，X線示7例胸腰段骨折并不同程度的截癱（其中有5例截癱平面在T4～T8之間水平，2例截癱平面在C6水平）；4例高位胸椎骨折脫位并胸腰段骨折；1例C3骨折并脫位。入院時完全性截癱4例，不完全性截癱8例。CT示9例存在骨折塊移位，脫入椎管骨折塊占椎管容積的30%～80%。2例胸腰段脊柱脫位并在術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬脊膜和脊髓橫斷，8例硬脊膜均完好。1例陳舊性骨折，其余均為新鮮骨折。12例患者存在兩處脊柱骨折的有5例，全部患者均經(jīng)MRI檢查證實為跳躍性脊髓損傷患者，其損傷輕重程度不同，一些脊髓損傷部位對應(yīng)同等高度脊柱并無骨折及損傷。脊髓內(nèi)表現(xiàn)為散在點狀出血、水腫壞死。

1.2 方法

12例患者中有3例選擇保守治療，9例選擇手術(shù)治療，保守治療患者接受常規(guī)治療，包括制動、營養(yǎng)治療等，9例手術(shù)治療患者均采用后路切開脊髓減壓，骨折復(fù)位并Dick內(nèi)固定或AF內(nèi)固定處理，術(shù)后繼續(xù)予以脫水和激素治療3天～5天不等，手術(shù)時機選擇傷后6小時～28天。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS16.0對采集的數(shù)據(jù)實施分析，計數(shù)資料以率（%）的形式表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）的形式表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 神經(jīng)功能改變情況

接受手術(shù)治療的12例患者中治療有效者有10例，治療有效率為83.33%，保守治療3例患者治療有效者為2例，治療有效率為66.67%，兩組對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.306，P＜0.05）。

2.2 治療前后Cobbs角變化情況

經(jīng)檢測對比，手術(shù)患者術(shù)后Cobbs角自術(shù)前（22.62±1.63）°恢復(fù)至術(shù)后（6.16±0.51）°，組內(nèi)對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），保守治療患者Cobbs角自治療前（16.03±0.21）°恢復(fù)至（14.03±0.36）°（P＞0.05），兩組患者組間對比差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3.討論

隨著現(xiàn)代建筑業(yè)和交通運輸業(yè)的迅猛發(fā)展，以及頻繁多發(fā)的各種自然災(zāi)害的發(fā)生，脊髓損傷發(fā)生率也隨之上升。臨床上我們把超過一處跨節(jié)段的脊髓損傷稱為跳躍性多階段脊髓損傷，其臨床表現(xiàn)是以最高部位的脊髓神經(jīng)損傷平面以下的感覺或（和）運動功能喪失或減退為主要癥狀，影像學(xué)表現(xiàn)為脊髓或（和）脊柱存在兩個或兩個以上不連續(xù)的損傷區(qū)域。對于跳躍性多階段脊髓損傷的手術(shù)治療，目前無特定的模式及規(guī)范的原則作參考。脊髓神經(jīng)損傷手術(shù)治療的應(yīng)對脊柱骨折、脊柱脫位進行復(fù)位，脊髓減壓，為脊髓功能恢復(fù)和脊柱穩(wěn)定創(chuàng)造條件。對于脊柱不穩(wěn)定的脊髓神經(jīng)損傷應(yīng)選擇合適的內(nèi)固定裝置進行手術(shù)，防止術(shù)后骨折移位再次損傷脊髓。杜絕手術(shù)創(chuàng)傷再加重脊髓二次或多次損傷。總之，手術(shù)治療的目的是解除脊髓的壓迫和（或）通過內(nèi)固定維持脊柱穩(wěn)定性，防止二次損傷，減輕脊髓繼發(fā)性損傷，促進神經(jīng)功能的恢復(fù)或再生[2]。

臨床上我們發(fā)現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷程度與椎管占位病變程度基本上是一致，和Dall的觀點“外傷所產(chǎn)生的椎管內(nèi)瞬間壓力及殘留壓力是造成脊髓神經(jīng)組織及阻止神經(jīng)功能恢復(fù)的主要原因[3]”基本相同。本文中的手術(shù)我們均采用后路切口，它有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、也可徹底清除碎骨快，術(shù)后恢復(fù)與前路無明顯差異等優(yōu)點。

本文入組12例患者中有3例選擇保守治療，其原因為對于表現(xiàn)為脊髓的損傷而影像學(xué)無脊柱骨折、脊柱脫位且MRI示脊髓點狀出血的脊髓震蕩、不完全損傷或脊髓出血水腫完全壞死的患者，不建議實施手術(shù)治療，患者接受保守治療后其脊髓功能也能得到較好的恢復(fù)，文中3例患者脊髓Frankel分級均出現(xiàn)顯著提升，提示保守治療效果也值得肯定。此外，本文作者對跳躍性多節(jié)段脊髓損傷手術(shù)適應(yīng)癥進行了概括，即24小時以內(nèi)的脊柱骨折、脊柱脫位合并脊髓神經(jīng)損傷者、椎管矢狀徑減少30%以上、脊柱不穩(wěn)等其中一條或一條以上者、MRI示脊髓不完全損傷者，應(yīng)積極實施手術(shù)治療，文中8例患者手術(shù)治療后Frankel分級明顯改善，且術(shù)后Cobbs角較術(shù)前有較大的改善，提示外科手術(shù)仍是跳躍性多節(jié)段脊髓損傷的主要治療手段。但本次樣本例數(shù)較少，有待進一步驗證。

綜上所述，對跳躍性多節(jié)段脊髓損傷患者，應(yīng)以挽救脊髓功能、重建脊柱穩(wěn)定性為前提，手術(shù)應(yīng)避免加重脊髓損傷，警惕術(shù)后患者出現(xiàn)其他臟器的合并傷。