疤痕子宮再次妊娠陰道分娩的管理

羅迪美 林美玉

（廣東省江門市婦幼保健院 廣東 江門 529000）

疤痕子宮指曾行子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮穿孔及修補(bǔ)術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)等相關(guān)手術(shù)史，導(dǎo)致子宮留存瘢痕。剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次妊娠分娩方式選擇再次剖宮產(chǎn)（ERCS）和剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠選擇陰道試產(chǎn)（VBAC）[1]。一般情況下，VBAC與ERCS相比，前者產(chǎn)婦住院時間較短、失血較少及輸血較少、而且感染及血栓栓塞事件較少發(fā)生[2]。不過，陰道試產(chǎn)失敗病例與母親的嚴(yán)重并發(fā)癥有關(guān)，例如子宮破裂、手術(shù)損傷、子宮切除、母親感染和輸血機(jī)率增加，新生兒的并發(fā)癥發(fā)生率也明顯升高[3]。本文回顧性分析本院100例疤痕子宮再次妊娠后經(jīng)陰道分娩病例資料，研討疤痕子宮再次妊娠后經(jīng)陰道分娩孕婦的管理模式。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月—2018年12月期間在我院住院的TOLAC 100例。平均年齡(30.8±3.6)歲，平均孕周(38.2±6.8)周。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕婦和家屬存在陰道分娩的意愿。（2）既往只有1次足月后子宮下段的橫切口行剖宮產(chǎn)術(shù)史，而且剖宮產(chǎn)術(shù)順利，無產(chǎn)后出血及產(chǎn)后感染等病史；除剖宮產(chǎn)傷口外無子宮其他手術(shù)瘢痕。（3）無前次剖宮產(chǎn)指征，也無新出現(xiàn)的剖宮產(chǎn)等相關(guān)指征。（4）2次分娩時間間隔≥18個月。（5）本院B超檢查提示子宮前壁下段的肌層相連續(xù)。（6）本次妊娠胎兒為頭位。（6）估計(jì)胎兒的體重?zé)o4000g。

1.2 分析方法

以VBAC為觀察組，ERCS為對照組，分析兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、有無陰道分娩史、與前次剖宮產(chǎn)間隔時間、孕期體重變化情況、胎兒估重、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血率、產(chǎn)褥感染率、新生兒窒息率、子宮切除率。

2.結(jié)果

100 例產(chǎn)婦中，VBAC 89例，ERCS11例，無子宮破裂病例。VBAC成功率89%；ERCS占11%。VBAC中順產(chǎn)84例，鉗產(chǎn)5例，出現(xiàn)產(chǎn)后出血2例，出血量550ml～650ml，出血原因?yàn)樽訉m收縮乏力。新生兒輕度窒息7例，無新生兒重度窒息，無產(chǎn)褥感染。中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因包括：胎兒窘迫，活躍期停滯，胎頭下降停滯，持續(xù)性枕后位。中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者出現(xiàn)產(chǎn)后出血1例，出血量1025ml，出血原因?yàn)樽訉m收縮乏力。先兆子宮破裂1例，新生兒輕度窒息1例，無新生兒重度窒息，無產(chǎn)褥感染。無切除子宮病例。產(chǎn)后出血及新生兒窒息均經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。

3.討論

VBAC的成功率各國報(bào)道不一，60%～80%不等。其中子宮破裂是嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是孕婦、醫(yī)護(hù)人員擔(dān)憂之最。因此，在開展TOLAC的同時，我們需綜合評估孕婦情況，選擇合適病例進(jìn)行。產(chǎn)前宣教：孕婦及家屬有陰道分娩意愿，是VBAC必要條件。孕早期就讓孕婦及家屬了解VBAC的利弊，及發(fā)生胎兒窘迫、子宮破裂等的緊急處理措施，利于做出分娩方式的選擇。有陰道分娩意愿者，孕期必須做好孕期營養(yǎng)及運(yùn)動管理。多個研究表明，VBAC成功率與孕期體重增加明顯相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道孕期增重18kg，VBAC成功率約為40%，而孕期增重小于18kg時，VBAC成功率可達(dá)97%。建議孕期增重控制在10～18kg較為適宜，胎兒體重控制在2500～3500g較為適宜。產(chǎn)前評估：各國研究表明，妊娠間隔少于18個月、宮體剖宮產(chǎn)術(shù)史、胎兒估計(jì)體重4000g以上均增加子宮破裂風(fēng)險。故產(chǎn)前必須嚴(yán)格掌握并充分分析孕婦前次剖宮產(chǎn)術(shù)情況，如距離時間，是否足月，是否臨產(chǎn)，是否是子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后是否發(fā)熱，惡露持續(xù)時間，切口愈合情況等。評估孕婦骨盆情況，本次妊娠胎兒胎產(chǎn)式、胎方位、胎兒估計(jì)體重等。對符合VBAC適應(yīng)癥的孕婦，妊娠滿36周開始超聲評估子宮切口處肌層連續(xù)性。建立本院剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦分娩方式的評估表及規(guī)范的VBAC知情同意書。產(chǎn)時管理：產(chǎn)婦臨產(chǎn)后即送入產(chǎn)房待產(chǎn)，備血、留置導(dǎo)尿、開放靜脈通路，做好緊急剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備。持續(xù)電子胎兒監(jiān)護(hù)、觀察胎心率變化、判斷胎兒宮內(nèi)狀態(tài)。注意產(chǎn)婦主訴、生命體征變化、子宮下段是否存在壓痛、血尿等情況。產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，行人工破膜或分娩球助產(chǎn)，加強(qiáng)宮縮，必要時使用小劑量催產(chǎn)素。當(dāng)產(chǎn)程停滯或胎頭下降停滯時，可放寬剖宮產(chǎn)指征。適當(dāng)縮短第二產(chǎn)程，必要時排除先兆子宮破裂，行陰道手術(shù)助產(chǎn)。發(fā)現(xiàn)胎心異常，實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)，盡快娩出胎兒，術(shù)中請新生兒科醫(yī)師到場協(xié)助搶救新生兒[4]。產(chǎn)后管理：VBAC后持續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征、宮縮及出血情況2h。若發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦煩躁、心率增快、血壓下降、子宮輪廓不清、陰道流血較多、明顯下腹壓痛等，警惕子宮破裂[5]。

4.小結(jié)

對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠選擇陰道分娩的產(chǎn)婦，應(yīng)在孕前開始宣教，孕期、產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后嚴(yán)格管理，能提高VBAC成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，利于母兒健康。