不同懸吊位點術式治療中盆腔臟器脫垂的臨床應用*

陳佳偉 綜述；雙衛兵 審校

（1.山西醫科大學 第一臨床醫學院，山西 太原 030001；2.山西醫科大學第一醫院 泌尿外科，山西 太原030001）

女性盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是一種常見的盆底功能障礙性疾病。隨著全球人口老齡化，POP 已成為最常見慢性疾病之一，嚴重影響女性身心健康及生活質量。現今治療POP 術式選擇所遵循的依據仍然是三腔室理論［1］。中盆腔臟器脫垂主要包括子宮脫垂以及陰道穹隆脫垂（切除子宮者），由主骶韌帶復合體缺陷所致。

治療中盆腔臟器脫垂方法有很多，如盆底肌訓練、放置子宮托、中藥針灸等，其中療效最為肯定的還是手術治療［2］。傳統手術方式雖能取得一定療效，但并發癥較多、復發率高［3］，并且傳統手術多采用子宮切除，腸道干擾大、手術切口大，術后恢復時間長［4］。隨著患者對術后生活質量要求的提高，保持形體、維持生育能力等的訴求，保留子宮的懸吊術變得更具臨床應用前景［5］。

目前常用的術式有骶棘韌帶懸吊術、高位骶韌帶懸吊術、骶骨岬固定術、恥骨固定術、腹壁腹直肌懸吊術等。

1 骶棘韌帶懸吊術

以骶棘韌帶為懸吊位點術式稱為骶棘韌帶懸吊術 （sacrospinous ligament fixation，SSLF），骶棘韌帶位于盆腔后半部，位置恒定，粗壯有力［6］。1951 年德國醫生AMEREICH［7］為了保留子宮，最早提出了將脫垂的陰道頂端縫合在骶結節韌帶的構思。隨后 RICHTER［8］（1967 年）將其進行改進，將陰道頂端固定到了更易觸及的骶棘韌帶上，便成了現在常用的骶棘韌帶懸吊術。目前SSLF 已成為盆底修復術中重要的一種術式。

該術式為經陰道入路。手術適應證為：①中重度子宮脫垂、陰道前后壁膨出或穹窿膨出者，尤其適用于年老體弱患者。②伴骶主韌帶松弛且要求保留子宮者，尤其是年輕女性患者，可不切除子宮，行陰道前后壁修補后加做SSLF；合并宮頸延長者可先行宮頸部分切除術，再行SSLF。③行陰式子宮切除同時SSLF 的手術指征為：子宮重度脫垂；盆底支持組織中、重度松弛，子宮切除后，陰道頂端輕輕牽拉可低至陰道口或陰道口以下水平者。④基于網片的盆底重建術后復發。

SSLF 的優點在于［9-11］：①骶棘韌帶的位置與正常的陰道穹窿位置處在同一高度，可使陰道處于肛提肌上方，維持了陰道的正常解剖結構，保留陰道的功能；②無需對陰道黏膜進行游離，局部損傷小；③骶棘韌帶沒有彈性，不會因為牽拉而出現復發，其懸吊固定作用更持久、可靠；④明顯改善了術后患者的夫妻生活；⑤陰式手術采用天然腔道，真正做到了微創。

2 高位骶韌帶懸吊術

以子宮骶韌帶的較高位置為懸吊位點的術式稱為高位骶韌帶懸吊術（high uterosacral ligament suspension，HUS）。1927 年 MILLER［12］首次報道了高位骶韌帶懸吊術，MARTINS 等［13］證實骶韌帶可以提供14.1 MPa 的穩定力和6.3 MPa 的最大拉力，為高位骶韌帶懸吊術手術提供了生物力學依據。

高位骶韌帶懸吊術的適應證為：①中盆腔、陰道穹窿脫垂患者；②需要保留陰道功能患者；③輕到中度陰道前、后壁膨出患者；④有網片并發癥高危因素患者；⑤陰式途徑需同時行其他修補術患者。

SILVA［14］等對110 例重度子宮或陰道穹隆脫垂患者經陰道實施了HUS。隨訪5 年后證實，這種經陰道的術式是治療陰道穹隆脫垂持久而有效的方法。具有改善尿道、腸道功能及性功能的優點。目前臨床上HUS 多采用腹腔鏡的方式。張坤［15］等對10 例重度子宮脫垂患者行腹腔鏡下HUS，通過隨訪發現：手術可顯著改善患者的生活質量和性生活質量，主客觀治愈率均為100%。并且腹腔鏡下HUS 的具有術野清晰，療效肯定等優點，與陰式手術相比，既保留療效又降低了并發癥的發生［16-17］。

3 骶骨岬固定術

以兩側骶岬前韌帶為懸吊位點的術式稱為骶骨岬固定術，其應用生物材料，將網片中間固定在宮頸或陰道殘端，兩端固定在骶岬前韌帶無血管區。1994 年 NEZHAT 等［18］首次報道了 25 例骶骨岬固定術，且在歐美國家進行推廣。該術式主要的難點在于手術安全區域的選擇，即要求術者熟悉骶骨前區解剖并能在骶前區尋找安全的縫合補片區域。

骶骨岬固定術的適應證為：①以中盆腔缺陷為主的POP（≥POP-QⅢ度），特別適用于年齡相對較輕，性活躍的患者；②有癥狀的陰道穹窿脫垂（≥POP-QⅡ度）；③POP 術后陰道頂端復發（有癥狀，且≥POP-QⅡ度）。

骶骨岬固定術能恢復陰道的正常軸線，使陰道解剖更趨于生理狀態，最大限度地保留陰道的長度。目前臨床上多采用腹腔鏡下骶骨岬固定術（laparoscopic sacrocolpopexy，LSC）。與經腹開放術式相比，LSC 具有微創、對腹腔干擾少、術后恢復快、腸梗阻概率低等優點［19］。一項針對4 757 例患者的meta 分析也顯示［20］：相比開腹骶骨陰道固定術，采用腹腔鏡骶骨岬固定術的患者術中出血量少、住院時間短。可見，LSC 治療盆腔缺陷及頂端缺損療效肯定，且具有創傷小、視野開闊、修復部位準確、術后復發率低、出血量少、術后恢復快、盆底解剖恢復好、術后滿意度更高等優點。

4 恥骨固定術

以兩側髂恥韌帶為懸吊位點的術式稱為恥骨固定術，其應用生物材料，將網片中間固定在宮頸或陰道殘端，兩端固定在兩側髂恥韌帶。2011 年BANERJEE 等［21］首次報道了恥骨固定術，該術式固定的高度相當于骶2 水平，不易損傷輸尿管、腸管及下腹部血管及神經。

恥骨固定術的適應證為：①無明顯膀胱膨出和子宮脫垂者；②膀胱尿道造影，在腹壓增加時，膀胱頸低于正常位置者；③膀胱尿道造影，膀胱尿道后角消失者；④需伸長尿道者；⑤經陰道手術失敗需再次手術者。

一項前瞻性隨機對照臨床試驗［22］觀察了85 例患者（41 例骶骨岬固定術、44 例恥骨固定術），隨訪12～37 個月后，骶骨岬固定術后排便障礙發生率明顯高于恥骨固定術（19.5%vs.0），差異有統計學意義，而兩者術后尿失禁及直腸膨出的發生率、陰道頂端脫垂的復發率均差異無統計學意義。可見，與子宮切除術或骶骨岬固定術比較，恥骨固定術更具優勢，且髂恥韌帶強度明顯優于骶棘韌帶及盆腔筋膜的腱弓［23］。該術式值得在POP 手術治療方面推廣。

5 腹壁腹直肌懸吊術

以腹直肌前鞘為懸吊位點的術式稱為腹壁懸吊術。最初，人們發現剖宮產術后部分患者的子宮與腹壁粘連后子宮脫垂的發生率降低。1994 年O'BRIEN 等［24］首次將雙側子宮圓韌帶縫合于腹直肌前鞘從而創造了該術式。

腹壁腹直肌懸吊術適應證為：①輕度子宮脫垂、年輕而希望生育的婦女，宜用圓韌帶懸吊術；②無需生育的中老年婦女，子宮脫垂而陰道前后壁膨出不嚴重者，宜用腹壁懸吊術。

該術式提高了子宮懸吊的穩定性，保持了子宮正常位置，降低了二次脫垂發生率。采用該術式的患者術后初期會因腹壁牽拉產生不適感，但適應后不適感就會逐漸消退［25］。目前該術式多在腹腔鏡下操作，與傳統陰式子宮切除術相比，其優點在于［26-27］：①操作簡便，降低了手術難度，有效地縮短了手術時間；②減少了手術創傷；③術中出血量少、恢復快、治療費用低；④保留了子宮，明顯改善了患者術后生活質量。

大量文獻證明，子宮頸、骶棘韌帶、腹直肌鞘具備作為懸吊脫垂臟器的良好特質，而腹腔鏡手術具有出血少、創傷小及恢復快等諸多優勢。隨著腹腔鏡技術在臨床工作中的普及和推廣、手術技巧的不斷創新和提高以及生物補片材料的研發應用，治療中盆腔臟器脫垂且保留子宮的術式日臻完善。但是，在臨床治療過程中采用何種手術方式，如何聯合使用多種術式，尚需根據患者的具體情況由臨床醫生決定。