從“風、血、瘀”妙治小兒蕁麻疹經驗

秦亞丹， 張霞， 邢楠楠， 代彥林， 丁櫻

蕁麻疹是皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加而出現大小不等的風團，呈鮮紅色或蒼白色，可持續數分鐘至數小時不等，少數可延長更久，部分可伴有血管神經性水腫，是兒科常見的皮膚病[1-2]，文獻報道小兒蕁麻疹發病率在3.4%～5.4%[3]。蕁麻疹瘙癢劇烈，易反復發作[4]，影響患兒睡眠和學習，西醫一線治療藥物主要選擇第二代非鎮靜或低鎮靜抗組胺藥物，嚴重者需加用激素，但這些藥物有服之有效，停則反復，或早期有效，長期無效及作用途徑相對單一等弱點[5-6]，中醫在治療蕁麻疹可辨證施治，因人而異，通過多層次、多靶點調整氣血陰陽，增強人體機體免疫力，減少復發次數，在治療和預防上均有相對優勢，因此尋求中醫治療受到更多青睞。

1 病因病機

1.1 歷代醫家對蕁麻疹認識 祖國醫學稱為“癮疹”，《素問·四時刺逆從論篇》載:“少陰有余，病皮痹隱疹”，是最早對其病名及病機描述，張介賓注為“少陰者君火之氣也，火盛則克金，皮者肺之合，故為皮痹隱疹”，因此在治療上要輔以清心之法；東漢時期《金匱要略·水氣病篇》載“風氣相搏，風強則為隱疹，身體為癢”；而隋代巢元方在《諸病源候論·風瘤身體癮疹候》中曰：“邪氣客于皮膚，復逢風寒相折，則起風瘤癮疹”，風為百病之長，風邪常兼夾寒、熱、濕等邪而致病，據此后世醫家治療蕁麻疹多采用袪風為主，如消風散；明代《證治要訣》中記載“有人一生不可食雞肉及獐魚動風等物。才食則丹隨發。”此為飲食不當致食積、痰濕，久可化熱而致病，故需調理飲食；《外科樞要》云：“赤白游風屬脾肺氣虛，腠理不密，風熱相搏”；到了清代，《醫宗金鑒·外科心法要訣》有記載“由汗出受風，或露臥乘涼，風邪多中表虛之人，初起皮膚作癢，次發扁疙瘩，形如豆瓣，堆累成片，日癢甚者”；此認為蕁麻疹與素體正氣不足有關，在治療上采用益氣固表法，如玉屏風散或補中益氣湯；《瘍醫大全·斑疹門主論》曰：“胃與大腸之風熱亢己極，內不得疏泄；外不得透達，怫郁皮毛腠理之間，輕則為疹。”可見濕熱亦致蕁麻疹，故后世有清熱利濕之法治療蕁麻疹。

1.2 丁櫻教授對蕁麻疹認識 丁櫻教授為全國名老中醫、博士生導師、國家二級教授，國務院政府特殊津貼專家，從醫50余年，在兒科疾病積累了豐富的經驗，擅用中醫藥辨證論治小兒蕁麻疹，療效確切。丁櫻教授認為蕁麻疹時發時止、時輕時重、纏綿難愈，主要與外感風邪、血虛津虧、血瘀脈絡有關。

1.2.1 風邪侵犯肌膚時發時止 漢代《金匱要略》指出“邪氣中經，則身癢而癮疹”，《千金要方》云：“風邪客于肌膚，虛癢成風疹瘙瘡”“風為百病之長”“無風不作癢”。丁櫻教授認為風性開泄，寒、熱、濕等邪易隨風乘機侵入人體肌膚致病，又因風性善行而數變，故癮疹時發時止。治療上首要祛風散邪，但要辨別寒熱，或祛風散寒，或疏風清熱等。因風為百病之長，風祛則寒、熱、濕等邪侵入人體機會大大減少，故而可減少復發概率，常用祛風藥物如川芎、浮萍、防風，尤其是川芎、浮萍，二者常同時使用，浮萍善祛皮膚瘙癢之風，川芎為血中之氣藥，二者聯用可增強祛風止癢功效。疹色淡紅或蒼白，遇冷加重者為寒偏盛，可加用桂枝溫經通脈，荊芥辛溫散寒；疹色發紅，瘙癢劇烈，遇熱加重，遇冷緩解者為熱偏重，可加用金銀花疏散風熱；抓撓流水，舌苔厚膩，肢體困重，脈滑者為偏濕盛，可加地膚子、茯苓、薏苡仁、蒼術、苦參等以燥濕止癢。

1.2.2 血虛水不涵木入夜加重 清代《醫宗金鑒》：“內風致病是因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，導致肌膚失養，化燥傷風。”《外科大成》言：“血虛作癢者又當涼血潤燥”。丁櫻教授認為素體血虛、或久病之人傷及陰血，血虛而肝無以藏，引動內風，風勝則癢，又因夜晚陽氣入陰，但陰血不足，陰不制陽，故夜晚加重。治療上要注重養血潤燥，《醫宗必讀》有言：“治風先治血，血行風自滅”，陰血充盈，得以濡養肌膚，肌膚潤而不燥，且陰血充盈，內風無以鼓動，癮疹自不反復，又因陰血充足，能很好地制約夜入陰血之陽氣，故夜晚瘙癢癥狀得以減輕，可見祛風必要治血。常用生地、白芍、當歸養血和血以潤燥止癢，又有行血滅風之效，同時配合煅龍骨、煅牡蠣、五味子以滋陰潛陽[7]。

1.2.3 血瘀阻滯脈絡纏綿難愈 《靈樞·經脈》曰：“經脈者，所以能決死生，處百病，調虛實，不可不通也”；《血證論》曰：“此血不去，不能加于好血，而反阻新血之化機，故凡治血證，總以祛瘀為要。”丁櫻教授認為小兒陽氣旺盛，感邪之后易化熱致瘀，瘀阻脈道致氣血運行不暢，又因瘀血不去，新血難生，而使病情纏綿難愈[8-9]。治療上需不忘活血化瘀，活血化瘀則脈道通暢，故可“行氣血，營陰陽”，“內灌臟腑，外濡膝理”，且藥物有效成分可順利作用于病變部位。常用忍冬藤、雞血藤、海風藤、絡石藤以活血通絡，蓋因藤類藥物擅入經絡搜邪，既可祛除深伏絡脈之邪氣，又可引藥入經，達到通經活絡之功。《本草經疏》：“凡藤蔓之屬，皆可通經入絡”，藤蔓之屬，纏繞蔓延，猶如網絡，縱橫交錯，無所不至，為通絡之佳品。其中忍冬藤能治“一切風濕氣及諸腫毒、疥癬、楊梅、諸惡瘡，散熱解毒”，是“治風除脹解痢逐尸”之良藥[10]。

2 病案舉隅

患兒女，6歲。2018年6月3日初診。患兒以“陣發性皮膚瘙癢半年”為代主訴就診。該患兒平素遇冷空氣后周身出現云片狀風團、色偏淡，瘙癢，得溫則退，病情反復發作，經口服抗過敏藥物后可消退，但反復發作。平素手足不溫，舌淡紅，苔薄白，脈細。納可，盜汗，二便調。西醫診斷：蕁麻疹；中醫診斷：癮疹，證屬風寒證。處方：防風、生白芍、浮萍、忍冬藤、五味子各10 g，桂枝、川芎、甘草各6 g，煅龍牡各15 g，服藥7付。

2018年6月10日二診。服上藥后仍時有蕁麻疹新出，但量較前明顯減少，瘙癢，余無特殊不適，納眠可，二便調。中藥繼守上方7付。

2018年6月18日三診。蕁麻疹明顯好轉，反復頻率明顯減少，瘙癢減輕，盜汗好轉。上方7付，改兩日一付，服完停藥。后隨訪無復發。

3 小結

蕁麻疹主要表現為突發突止的風團和難以忍受的瘙癢[11]，是兒科常見皮膚病，發病機制尚不清楚，可能涉及感染、變態反應和自身反應性等，肥大細胞在發病起中心作用[12]，西醫治療以抗組胺藥物為主。而中醫藥因辨證論治、調整整體氣血陰陽、減少復發次數等方面有更明顯的治療優勢。丁櫻教授認為蕁麻疹病機與“風邪犯膚、血虛生風、血瘀脈絡”有關，據此多從“血”“風”“瘀”方面論治，故多以“祛風散邪、養血潤燥、活血化瘀”等為治療原則。主要治療藥物如下：生地、當歸、白芍、川芎、浮萍、忍冬藤、海風藤、煅龍牡、五味子、防風，甘草。方中生地、當歸滋養營血，因生地又能涼血，血熱者尤為適宜；白芍合甘草酸甘化陰以養肝血；川芎活血行氣，為血中之氣藥，取“祛風先治血，血行風自滅”之意；防風、浮萍疏散風邪，《本草經疏》有“水萍，其體輕浮，其性清燥，能祛濕熱之藥也。”故浮萍對濕熱者適宜；臨證中若風邪兼寒，常用桂枝溫通經脈；若風邪兼熱，常加金銀花疏散風熱；若風邪兼濕，常加用地膚子燥濕止癢；瘙癢明顯者常將川芎、浮萍同時運用，認為二者有抗過敏之意；煅龍牡、五味子收斂，防風、川芎辛散，有散有收，以防辛散之物更耗津液，加重病情；忍冬藤、海風藤活血化瘀，疏通經絡；上述案例中該患兒多在冷空氣刺激后病情加重，此與寒邪有關，在原有養血、祛風、化瘀基礎上加用桂枝溫通經脈，注意辨證論治，故而痊愈。丁櫻教授在日常生活調護方面囑患兒要注意避免接觸過敏原，不食辛辣刺激、包裝零食；《素問·上古天真論》有曰：“恬淡虛無，真氣從之。”因此要保持心情平和；經抓撓后易引起感染，故要避免抓撓；注意休息等。