肺鼠疫的臨床、病理及胸部X線影像特征

汪禾青，周建軍

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院放射診斷科，廈門 361015 2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射診斷科，上海 200032

鼠疫在我國(guó)屬于甲類傳染病，是危害人類最嚴(yán)重的烈性傳染病之一。鼠疫可分為腺鼠疫、肺鼠疫、敗血癥鼠疫和輕型鼠疫等類型。其中肺鼠疫是最致命的一種類型，具有病程短、起病急、傳染性強(qiáng)、死亡率高等特點(diǎn)，如果不及時(shí)治療，死亡率高達(dá)100%[1]。2019年11月12日，我國(guó)有2例內(nèi)蒙古自治區(qū)錫林郭勒盟蘇尼特左旗患者被確診為肺鼠疫。11月28日國(guó)家衛(wèi)健委報(bào)告，2例患者雖經(jīng)北京相關(guān)機(jī)構(gòu)救治，但病情依然危重。本文將就肺鼠疫的發(fā)病機(jī)制及臨床、病理及胸部X線平片表現(xiàn)加以介紹，以保持臨床對(duì)肺鼠疫的高度警惕，防患于未然，使肺鼠疫患者得到及時(shí)救治，提高其生存率。

1 發(fā)病機(jī)制

肺鼠疫是由鼠疫桿菌引起的重癥肺炎，可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性肺鼠疫是吸入含鼠疫桿菌的空氣飛沫直接被感染。繼發(fā)性肺鼠疫是由腺鼠疫或敗血癥型鼠疫桿菌經(jīng)血行播散至肺而引起的，患者痰中能查出大量鼠疫桿菌，可成為原發(fā)性肺鼠疫流行的傳染源。

肺鼠疫綜合征根據(jù)宿主免疫應(yīng)答與疾病病理表現(xiàn)可分為2個(gè)階段[1]：最初36 h為疾病的早期階段，此時(shí)無(wú)明顯癥狀，缺乏可檢查的宿主免疫反應(yīng)。Vagima等[2]研究表明，鼠疫桿菌干擾了關(guān)鍵的幾種中性粒細(xì)胞趨化因子，如角蛋白形成細(xì)胞源性趨化因子(KC)、人巨噬細(xì)胞炎性蛋白2(MIP-2)和粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)及主要白細(xì)胞黏附分子的表達(dá)，從而阻斷中性粒細(xì)胞從血液循環(huán)向肺的遷移。第2階段為炎癥階段：感染36～48 h為炎癥前期，此時(shí)進(jìn)入關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點(diǎn)，若不及時(shí)治療，則會(huì)死亡。進(jìn)入這個(gè)階段，促炎細(xì)胞因子白介素-6(IL-6)、IL-17、腫瘤壞死因子(TNF-α)、干擾素(IFN-γ)、趨化因子CXCL1和CCL2上調(diào)[1,3-4]。在這些細(xì)胞因子和趨化因子表達(dá)增加的同時(shí)伴隨大量中性粒細(xì)胞流入肺泡腔，在感染過(guò)程中持續(xù)形成密集的炎癥點(diǎn)。感染72 h是嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)和壞死期，此時(shí)患者肺組織嚴(yán)重破壞伴發(fā)水腫和出血，最終死亡。總之，肺鼠疫是一種宿主反應(yīng)介導(dǎo)的疾病，包括免疫應(yīng)答不足的早期階段和免疫反應(yīng)損害肺功能而不是消除感染的超敏階段[1]。

2 臨床特征

2004年，青海省囊謙縣肺鼠疫爆發(fā)，共治愈8例，死亡6例。8例治愈患者感染初期表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、胸背痛、咳嗽、咯血痰或純血痰，繼而出現(xiàn)心慌氣短、呼吸困難等癥狀[5]。

達(dá)娃旺杰等[6]報(bào)道5例原發(fā)性肺鼠疫患者，均因與首發(fā)病例密切接觸而傳染，潛伏期為3～4 d，臨床表現(xiàn)相似，表現(xiàn)為高熱、咳嗽、胸痛；其中4例患者咯血痰或血絲痰，1例患者咳黃色膿痰，3例出現(xiàn)早期呼吸困難。查體表現(xiàn)為急性痛苦面容，甲床及口唇明顯發(fā)紺，雙肺呼吸音低，可聞及濕性啰音及痰鳴音，心率加快。患者除具備肺鼠疫的肺部癥狀外，還可出現(xiàn)缺氧，導(dǎo)致口唇、顏面及四肢皮膚發(fā)紺，甚至全身發(fā)紺，因此肺鼠疫有“黑死病”之稱[7]。

Layton等[8]對(duì)10只非洲綠猴的原發(fā)性肺鼠疫模型觀察發(fā)現(xiàn)，感染肺鼠疫后，最初癥狀為發(fā)熱，發(fā)生在鼠疫桿菌暴露52～80 h或之后；標(biāo)志疾病加重的臨床表現(xiàn)包括呼吸急促、菌血癥，X線胸片顯示肺炎范圍擴(kuò)大，血清乳酸脫氫酶水平增高。從暴露到體溫超過(guò)39℃的平均時(shí)間為67 h，從暴露到死亡的平均時(shí)間為93 h，從開始發(fā)熱到死亡的平均時(shí)間為26 h。

3 肺部病理學(xué)特征

王虎等[5]對(duì)死亡的6例肺鼠疫患者進(jìn)行尸檢發(fā)現(xiàn)，肺臟腫大無(wú)粘連，雙肺充血呈紫褐色，可見出血和壞死病灶；胸腔內(nèi)有暗紫色血性積液100～300 mL。王國(guó)鈞等[9]對(duì)1例原發(fā)性肺鼠疫死亡患者尸檢發(fā)現(xiàn)，雙肺腫脹充血呈黑紫色，一肺葉臟層胸膜與胸壁粘連；一肺葉表面可見數(shù)個(gè)大小不等的壞死結(jié)節(jié)，觸之較硬，肺切面有大量暗紅色滲出液。該例患者胸腔內(nèi)血性滲液約400 mL。組織學(xué)檢查可見肺組織實(shí)變，分離出鼠疫桿菌，氣管腔內(nèi)有血性滲液；肺泡壁充血、水腫、斷裂，肺泡腔內(nèi)有大量滲液；肺間質(zhì)水腫并可見散在炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。

李梅玉等[10]報(bào)道1例尸檢肺鼠疫患者，發(fā)現(xiàn)其肺組織除出現(xiàn)特有的出血性炎癥外，還出現(xiàn)肺水腫和肺大泡。肺大泡的形成機(jī)制可能是由于原發(fā)性肺鼠疫主要累及大葉肺組織，炎癥使肺組織損壞；此外，小支氣管發(fā)生炎性病變后引起水腫、狹窄，造成管腔部分阻塞形成活塞，空氣能進(jìn)入肺泡而不易排出，使肺泡內(nèi)壓力升高而破裂，肺泡相互融合。

Layton等[8]對(duì)非洲綠猴的原發(fā)性肺鼠疫模型尸檢發(fā)現(xiàn)，影像學(xué)可見的大片浸潤(rùn)對(duì)應(yīng)的是暗紅色、出血性、明顯堅(jiān)硬的肺葉。

4 胸部X線平片表現(xiàn)

肺鼠疫屬于非常嚴(yán)重的烈性傳染病，為防止疫情蔓延，發(fā)病時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隔離治療，采用胸部X線平片檢查的病例報(bào)道并不多見。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)[6]報(bào)道了5例肺鼠疫患者發(fā)病7 d后的胸部X線平片，表現(xiàn)為局部肺野密度增高、邊緣模糊的肺實(shí)變，可融合成大片狀，甚至一側(cè)肺野呈“白肺”改變，以及肋膈角模糊消失的胸腔積液改變。治療2周后，5例患者癥狀均有明顯改善，但平片顯示肺部病灶吸收較慢，其中2例患者第23天病變未完全吸收，3例患者病程第30天肺部病變?nèi)晕赐耆铡?/p>

Li等[11]報(bào)道3例肺鼠疫，其中2例患者有胸部X線平片檢查。1例患者右上、中肺野出現(xiàn)斑點(diǎn)狀、絮狀模糊影，左肺野出現(xiàn)大片白肺，左肋膈角存在。另1例患者雙肺紋理增多，雙肺野尤其是肺門周圍彌漫小片陰影，右水平葉間胸膜增厚呈條帶形高密度影。3例患者均搶救無(wú)效死亡。

Layton等[8]對(duì)10只非洲綠猴的原發(fā)性肺鼠疫模型行胸部X線平片檢查發(fā)現(xiàn)：暴露第3天，6只綠猴肺部出現(xiàn)小片狀模糊影；第4天，除1只綠猴肺內(nèi)未出現(xiàn)X線平片可顯示的滲出外，其余所有的綠猴肺內(nèi)滲出范圍均增大，8只綠猴肺內(nèi)出現(xiàn)了多處新的模糊影；3只綠猴死亡，胸部X線片顯示為彌漫白肺影，均未出現(xiàn)胸腔積液。

臨床須將高原肺鼠疫與高原肺水相鑒別[12]。兩者在臨床上都可以表現(xiàn)為呼吸困難、口唇紫紺、咯血絲痰，但兩者在胸部X線平片表現(xiàn)等有差異。(1)兩肺門形態(tài)：肺水腫肺門改變出現(xiàn)較早，表現(xiàn)為兩肺門對(duì)稱性增大，蝶翼樣高密度影，邊緣模糊；肺鼠疫肺門改變出現(xiàn)較晚，多不對(duì)稱，以肺門結(jié)構(gòu)紊亂，密度局限增加為主要表現(xiàn)。(2)肺野透過(guò)度：肺水腫兩肺野透過(guò)度均勻降低，多見于兩肺中上野；肺鼠疫兩肺野透過(guò)度降低，但密度多不均勻，以兩下肺野多見。(3)肺實(shí)變形態(tài)：肺水腫肺實(shí)變密度比較均勻，可呈磨玻璃樣改變、小斑片影、大斑片影相互融合；肺鼠疫以片狀實(shí)變影為主，密度不均勻，其內(nèi)可見邊緣模糊結(jié)節(jié)影。(4)肺水腫患者應(yīng)用激素及抗生素后，癥狀可快速緩解；肺鼠疫病程較長(zhǎng)，持續(xù)咳血，進(jìn)展迅速，激素及抗生素的應(yīng)用效果不顯著。(5)病史：高原肺水腫多為患者初到海拔較高地方的高原反應(yīng)；肺鼠疫患者有病死鼠類動(dòng)物接觸史或鼠疫人群接觸史。

5 小 結(jié)

鼠疫是中世紀(jì)導(dǎo)致數(shù)百萬(wàn)人死亡的疾病[13]。當(dāng)前，人類鼠疫發(fā)病率相對(duì)較低，但死亡率仍較高[14]。該病仍流行于亞洲、美洲和非洲多個(gè)地區(qū)，對(duì)人類構(gòu)成嚴(yán)重威脅[15]。此外，鼠疫桿菌還可能被制造成威脅世界和平的生物武器[11,16]。因此，認(rèn)識(shí)和預(yù)防鼠疫非常重要。肺鼠疫是臨床上最嚴(yán)重的鼠疫病型之一，病死率高，流行病學(xué)危害最大。高度警惕肺鼠疫是早期正確診斷的關(guān)鍵。而早期正確診斷及合理使用抗生素治療對(duì)于挽救肺鼠疫患者的生命和降低其死亡率至關(guān)重要。自然疫源地的醫(yī)師需要提高對(duì)肺鼠疫的警惕性，避免漏誤診。肺鼠疫的胸部X線平片表現(xiàn)為肺部出血壞死性炎癥，可以累及多個(gè)肺葉或肺段，可表現(xiàn)為腫塊樣病變，也可融合成片狀，甚至一側(cè)變成白肺，還可合并肺水腫和肺大泡。雖然肺鼠疫胸部X線平片表現(xiàn)不具有特異性，但對(duì)于評(píng)價(jià)肺鼠疫的嚴(yán)重程度、觀察疾病的進(jìn)展與轉(zhuǎn)歸具有重要意義。臨床上有發(fā)熱、咯血痰、呼吸困難的臨床癥狀時(shí)應(yīng)排除鼠疫[17]，需要詢問(wèn)患者有無(wú)病死類動(dòng)物接觸史，如果有相關(guān)接觸史，必須及早入院正規(guī)治療，以免錯(cuò)過(guò)治療窗口。