哌拉西林鈉他唑巴坦鈉致血小板減少1例報告并文獻復習

何麗 丁曉煜 李軒 王愛昕 何興梅 劉勝華 王婷 楊春

（武警甘肅總隊醫院 甘肅 蘭州 730050）

哌拉西林鈉他唑巴坦鈉為半合成廣譜青霉素與內酰胺酶抑制劑組成的復方制劑，抗菌譜廣，近年來臨床應用廣泛。其常見的不良反應有過敏、皮疹，引起粒細胞減少[1]等，但導致血小板下降病例較為少見[2]。現報道我科確診的1例哌拉西林鈉他唑巴坦鈉致血小板減少病例，以期能夠引起大家的關注，提醒臨床醫師安全、有效、合理使用抗生素，優化臨床治療。

1.臨床病例

患者，女，81歲，因“間斷胸悶、氣短、咳嗽、咳痰4年，加重伴四肢水腫1個月”入院。查體：體溫36.8℃，呼吸 20次/分，脈搏88次/分，血壓 136/80mmHg，血氧飽和度76%，呼吸急促，口唇發紺，聽診雙肺呼吸音低，右肺可聞少量濕性羅音，心臟及腹部檢查無異常，雙下肢重度水腫。胸部CT：慢性支氣管炎伴感染。心臟彩超：1.右心擴大；2.肺動脈高壓（中-重度）；3.心包積液（少量）；4.三尖瓣關閉不全（重度）；5.收縮功能正常。化驗血常規：血小板計數：128×109/L，白細胞計數： 3.93×109/L，中性粒細胞82.7%，淋巴細胞 11.2%。凝血五項無異常。診斷：1.肺部感染；2.COPD：急性加重期；3.慢性肺源性心臟病：心功能Ⅳ級。入院后吸氧、抗感染（注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉 3.375g q8h）、化痰（氨溴索）、利尿（螺內酯）、強心（芪藶強心膠囊）等綜合治療5天，患者胸悶、氣短，咳嗽、咳痰有緩解，但雙側臉頰可見少量針尖大小出血點，右前臂有大量瘀斑，復查血常規報危急值血小板計數 6×109/L，凝血五項正常。因患者出現皮膚粘膜出血跡象，血小板數極低，有自發性腦出血的可能，立即輸注血小板1U，并給予甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg qd靜脈滴注，同時進行全院會診討論，經分析考慮患者血小板減低可能由哌拉西林鈉他唑巴坦鈉引起，立即更換抗生素為頭孢唑肟鈉（2.0g q8h）抗感染治療，其他藥物治療不變。2天后復查血小板計數上升至20×109/L，7天后血小板計數上升至58×109/L，停用甲潑尼龍琥珀酸鈉，繼續用頭孢唑肟鈉抗感染治療，2周后患者肺部感染控制，血小板恢復至116×109/L，隨訪患者血小板數未再下降。調取患者既往病歷，發現患者2016年5月12日因肺部感染住院，入院時血小板數110×109/L，使用相同劑量哌拉西林鈉他唑巴坦鈉治療，一周后復查血小板數37×109/L。因當時患者無出血癥狀，故未引起重視，肺部感染臨愈出院。該患者2次使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉后均出現血小板數下降。

2.討論

該患者用藥前查體未見皮下瘀斑，口腔黏膜出血等出血傾向，既往無血液系統疾病，無食物，藥物過敏史，未接觸放射性物質，未接受放化療等。故排除過敏性紫癜和ITP。感染性血小板減少很少有如此嚴重快速的血小板下降者。藥源性血小板減少癥是指某些藥物致使血小板計數減少而導致的出血性疾病。當藥物致血小板計數＜ 100×109/L時可診斷為血小板減少癥，重癥可致血小板計數＜5.0×109/L。藥源性血小板減少癥按其作用機制分為三類[3]：其中非免疫性血小板減少癥是由于某藥物對血小板有直接破壞作用，通常導致輕度的血小板減少，本例患者血小板下降到6×109/L，接近重癥血小板下降，故不考慮非免疫性血小板減少癥。骨髓抑制性血小板減少癥為某些藥物抑制巨核細胞生成，導致血小板和全血細胞減少。本例患者只出現血小板下降，故排除骨髓抑制性血小板減少癥。免疫性血小板減少癥是由于某些藥物具有抗原性，進入人體后產生了抗體，該抗體作用于血小板使其破壞，導致血小板計數急劇下降，而不影響白細胞等其他全血細胞，本例患者考慮為此型。根據美國俄克拉荷馬大學衛生科學中心(University of Oklahoma Health Sciences Center)采用的判斷可疑藥物與血小板減少的相關性標準[4]，該病例完全符合，進一步判斷該患者血小板數下降是使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉引起。

哌拉西林鈉他唑巴坦鈉引起血小板下降報道案例相對較少，在臨床遇到時往往被忽視。臨床使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉等可能引起血小板下降的藥物時，應詳細詢問患者用藥過敏史，嚴格掌握適應證和禁忌證，權衡利弊，增強防范意識，并進行血小板計數監測，將用藥風險降至最低。