急性陰囊壞死性筋膜炎的診治體會

姜興金 萬剛 楊明洲 魏偉 沈燕麗 楊進益

(大連市友誼醫院泌尿外科 遼寧 大連 116001)

我院于2015年1月-2017年12月對6例陰囊急性壞死性筋膜炎進行診治，效果滿意，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，年齡68-82歲，中位年齡74歲。4例有慢性肛周膿腫的病史。1例因長期留置導尿并長期口服強的松導致尿道陰囊瘺。1例因前列腺增生癥并糖尿病行TURP術后2周。1例2型糖尿病史10余年。6例陰囊均表現為紅腫，張力大，皮膚黃白改變，并不同程度有黃白性膿液滲出，觸壓痛明顯，紅腫向臍下部蔓延，2例有皮下捻發感。血壓均有不同程度的下降，心率偏快，不同程度的意識障礙。血常規：WBC明顯升高，C反應蛋白顯著高于正常，動脈血氣分析提示乳酸酸中毒。

1.2 治療

6例均給與抗休克、抗感染、支持等綜合治療。5例局麻下陰囊清創引流：陰囊壁全層切開，左右各一豎口，并用手指自切口在肉膜下鈍性擴開，邊界達到陰囊壞死邊緣。留取滲出物培養及病理標本。深處放置橡皮引流條，切口敞開，加壓包扎。

2.結果

術后繼續抗炎、抗休克及營養支持治療，血壓逐漸攀升，心率逐漸變慢，神志改善，術后24小時化驗血常規白細胞及乳酸水平均較術前指標下降。1例合并糖尿病患者拒絕外科清創而感染性休克死亡。病原學培養結果顯示大腸桿菌，糞腸球菌，肺炎克雷白、奇異變形及綠膿假單胞等。

3.討論

壞死性筋膜炎（NF）是一種高病死率的軟組織感染性疾病，可發生于身體任何部位。其特征是廣泛的表皮及皮下深淺筋膜壞死。早期的壞死性筋膜炎缺乏特征性皮膚改變，診斷比較困難而耽誤治療。75%壞死性筋膜炎患者均有誘因，多為老年、免疫功能低下、糖尿病、腫瘤、酒精中毒、器官移植、HIV等，因局部創傷細菌進入造成感染[1]。NF分為3型，Ⅰ型為需氧菌和厭氧菌協同感染，主要影響于會陰和軀干，常發生在免疫抑制個體、靜脈吸毒者的術后。Ⅱ型是溶血性鏈球菌引起的，發生于健康人的四肢；Ⅲ型是Ⅰ型的變體累及會陰和生殖器，被定義為Fournier，s壞疽(FG)。

FG為多種細菌入侵而至。誘因多為老齡、脫水、代謝紊亂、糖尿病等。本組病例均為老年，4例患有慢性肛周膿腫，2例合并糖尿病，1例長期口服強的松。會陰部手術、直腸癌手術后并發直腸周圍感染均可導致FG[2]。FG起病急，進展快、病死率高，是泌尿外科的急癥。治療關鍵在于早期診斷和及時清創引流。我們體會：肛周、陰囊最先出現紅腫、紅斑、疼痛是最早的局部皮膚的癥狀，進一步表現為陰囊的腫脹，皮膚呈現島嶼狀的白色壞死區，開始有黃白樣稀薄水性液滲出，繼之島狀壞死區擴大，局部連成片，滲出增加，此時陰囊疼痛返到減輕，進一步滲出液變濃變黃，惡臭。炎癥紅腫面很快向臍下蔓延，一般不超過臍水平。在此發展過程中，患者體溫上升，神志出現不同程度的淡漠，呼吸淺快，血壓減低，心率變快等。對于高齡患者，病程進展尤其迅速。實驗室檢查包括血常規，肌酸激酶，凝血酶原時間，活化部分凝血酶時間，C反應蛋白，降鈣素原，血氣分析。乳酸性酸中毒可以作為治療效果及預后的一個參考指標[3]。積極的治療方法包括抗感染、抗休克、支持治療及盡早清創手術。一旦懷疑FG廣譜抗菌素應該早期應用[4]。本組經歷手術清創的5例患者，接受急診手術清創的時間均在發病的24-48小時內。早期徹底清創是治療本病的關鍵[3]。手術選擇局麻下進行即可，原因是陰囊炎癥達到壞死程度時，陰囊疼痛返到欠敏感，局麻的好處在于避免了麻醉對感染性休克患者的血液動力學的干預。本組有2例清創是在病床上完成的。清創的要點在于盡量長切口、深切口，切口邊緣達到或接近壞死陰囊邊緣，深至陰囊全層，左右陰囊各縱行一切口，如并有下腹壁感染，依然依從上述原則。我們體會，術中并不必要盡量切除壞死組織，返到引起出血，加重感染，重點更在于充分的陰囊切開、及時的減壓引流。

FG是泌尿外科急癥，早期診斷及時清創引流是治療成功的關鍵。