三叉神經(jīng)痛周圍支神經(jīng)阻滯的研究進(jìn)展

張學(xué)智，蘇 旭，張永豪，田 宇，杜 超

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)外科，吉林 長春130033)

三叉神經(jīng)痛(TN)是臨床常見的一種腦神經(jīng)疾病，以三叉神經(jīng)周圍支面部分布區(qū)疼痛為特點。目前，TN已知的病因有：橋小腦角區(qū)血管壓迫三叉神經(jīng)無髓鞘樹突、多發(fā)性硬化病、顱內(nèi)占位性病變等，但仍有病因不明的三叉神經(jīng)痛，又稱特發(fā)性三叉神經(jīng)痛。因TN的病因及發(fā)病機(jī)制有其復(fù)雜性，所以治療方案也不盡相同。三叉神經(jīng)周圍支阻滯術(shù)(Trigeminal Nerve Block for Trigeminal Neuralgia)是一種創(chuàng)傷小的手術(shù)，具有可重復(fù)治療的特點。本文就三叉神經(jīng)痛周圍支神經(jīng)阻滯的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 阻滯方法

1.1 化合物阻滯

最初使用的化學(xué)阻滯劑是氯仿(1874年)，隨后是餓酸、沸水、甘油、苯酚、高濃度的鹽酸丁卡因、鏈霉素和無水酒精等。目前，常用的化合物是：局部麻醉藥、醇類(酒精或甘油)和A型肉毒桿菌毒素。

最常用的局部麻醉藥是丁卡因與布比卡因混合液(20 mg的丁卡因溶于0.5%布比卡因的0.5 ml中)。Fumio Goto等人納入3例患者的前瞻性研究[1]、Kenichi Takechi等人納入6例患者的前瞻性研究[2]以及Michael D.Perloff等人納入9例患者的前瞻性研究[3]等小樣本研究均顯示丁卡因與布比卡因混合液在止痛方面有效且安全。上述報道均表明：局部麻醉藥鎮(zhèn)痛時間相比酒精阻滯短，最長不超過6個月。

無水酒精阻滯注射易導(dǎo)致術(shù)中神經(jīng)性疼痛和沿神經(jīng)分布的灼痛，以及隨后出現(xiàn)熾熱的麻木。無水酒精阻滯的止痛效果在術(shù)后逐漸增強(qiáng)，直至1周左右達(dá)高峰。Shah SA等人運(yùn)用2%利多卡因和1∶200 000腎上腺素混合液來緩解上述注射后灼痛；同時，其納入100例患者的回顧性研究表明：止痛效果理想，未見嚴(yán)重并發(fā)癥，只有3%患者出現(xiàn)非神經(jīng)性

疼痛，面部腫脹、燒灼感、震顫、感覺障礙、疼痛、感染以及面部預(yù)期的感覺損失[4]。然而，酒精致周圍組織纖維化可以造成再次穿刺困難。

肉毒桿菌神經(jīng)毒素是一種新興的治療疼痛方法。Stefano T等經(jīng)回顧84例隨機(jī)對照實驗和36例Meta分析后認(rèn)為：肉毒桿菌神經(jīng)毒素在止痛方面安全且鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長，可作為一種疼痛疾病的潛在止痛藥物[5]。Boru UT等納入27例病例隨訪的研究表明：與其他部位注射相比較，上、下頜神經(jīng)根部注射A型肉毒桿菌神經(jīng)毒素治療三叉神經(jīng)痛更有效[6]。Liu Jing等納入43例患者的配對設(shè)計研究[7]證實A型肉毒桿菌毒素在高齡(≥80歲)特發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者中運(yùn)用是安全且有效的治療方案。

1.2 冷熱技術(shù)

冷凍神經(jīng)毀損術(shù)(Cryoneurolysis)是一項臨床上使用時間已多達(dá)50年之久的技術(shù)，其機(jī)理為通過低溫對神經(jīng)纖維進(jìn)行可逆燒蝕進(jìn)而緩解末梢神經(jīng)痛。在治療三叉神經(jīng)痛的方面上，運(yùn)用較少。主要原因是受制冷化合物限制，探針體積很難縮小，不利于經(jīng)皮穿刺，有時不得不經(jīng)皮膚切開。Constantinus P等人改進(jìn)口內(nèi)顳下窩入路，聯(lián)合手持冷凍裝置，在可視下完成1例下牙槽神經(jīng)冷凍神經(jīng)毀損術(shù)[8]。

經(jīng)皮射頻熱凝治療(Percutaneous radiofrequency thermal coagulation therapy)是在原有的電凝療法的基礎(chǔ)上所提出的一種疼痛少、安全性高的神經(jīng)毀損技術(shù)。經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)是一種比較成熟的技術(shù)，常用于三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療，但較少應(yīng)用于周圍支的神經(jīng)阻滯。Antoun Nader等人發(fā)現(xiàn)：超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺翼腭窩射頻熱凝上頜神經(jīng)是一種治療三叉神經(jīng)第二支疼痛的有效方法[9]。Luo Fang等納入22例患者的前瞻性研究指出：經(jīng)皮脈沖射頻可以有效安全地治療頑固性特發(fā)性眶上神經(jīng)痛[10]。

2 阻滯機(jī)理

三叉神經(jīng)痛周圍支阻滯是一種毀損性手術(shù)。Sunderland Sydney把神經(jīng)損害程度分Ⅴ級：Ⅰ級神經(jīng)損傷(神經(jīng)失用)是最輕微的神經(jīng)損傷，神經(jīng)失用癥的功能完整恢復(fù)需要幾分鐘到幾周；Ⅱ級神經(jīng)損傷也稱為沃勒變性(Wallerian Degeneration)，伴隨軸突連續(xù)性缺失和脫髓鞘，可以持續(xù)幾周到幾個月；Ⅲ級損傷包含沃勒變性，還包含神經(jīng)內(nèi)膜破壞；其神經(jīng)再生可能發(fā)生于幾個月或幾年之后；Ⅳ級損傷除出現(xiàn)上述情況外還有神經(jīng)束膜破壞，而后神經(jīng)再生不完全；Ⅴ級損傷為神經(jīng)纖維連續(xù)性完全喪失，神經(jīng)功能不可能自我修復(fù)[11]。

沃勒變性是軸突損傷時軸突末端至損傷部位出現(xiàn)大量碎片的病理變化現(xiàn)象。2012年以前普遍認(rèn)為：營養(yǎng)物質(zhì)運(yùn)輸過程的中斷會導(dǎo)致末端軸突被動損耗，進(jìn)而出現(xiàn)沃勒變性。Osterloh JM等發(fā)現(xiàn)沃勒變性被古老且保守的軸突自我啟動凋亡程序所調(diào)控[12]。注射甘油可以使神經(jīng)纖維損害達(dá)到Ⅱ或Ⅲ級，此時軸突和髓鞘得到破壞，但神經(jīng)束膜和神經(jīng)外膜支架保留完整，以致軸突可沿神經(jīng)束膜進(jìn)行自我修復(fù)[13]。自我修復(fù)可能是導(dǎo)致接受三叉神經(jīng)周圍支阻滯治療患者疼痛復(fù)發(fā)的原因。越靠近胞體的損傷，其自我修復(fù)越難；越靠近神經(jīng)末梢的損傷，其自我修復(fù)越容易[13]。“越遠(yuǎn)離神經(jīng)元胞體越易自我修復(fù)”可能是半月神經(jīng)節(jié)阻滯效果較周圍支好的原因。

此外，甘油、酒精、鏈霉素及氨芐西林對神經(jīng)纖維損傷的機(jī)理還可能與其高滲性吸水有關(guān)[14]。局部麻醉藥物是通過抑制鈉離子通道內(nèi)流，來阻斷神經(jīng)興奮的傳導(dǎo)。A型肉毒桿菌毒素治療三叉神經(jīng)痛的機(jī)理，可能與軸突逆轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)，還可能與中樞敏感度下降有關(guān)[5]。冷凍可以使神經(jīng)損傷達(dá)到除Ⅴ級以外任何級別[11]。

3 治療效果

在眶上神經(jīng)阻滯中，Luo Fang納入22例頑固性眶上神經(jīng)痛患者經(jīng)皮脈沖治療后1-3個月內(nèi)疼痛緩解率為77%，而后隨著時間增加，緩解率下降[10]。上述研究對象是頑固性疼痛，故該眶上神經(jīng)阻滯的有效率可能存在偏倚。在眶下神經(jīng)阻滯中，Kenichi Takechi等納入10支經(jīng)局麻藥阻滯后1周疼痛緩解率高達(dá)100%，有效時間持續(xù)2周到6個月不等[2]；Shah SA等納入74例經(jīng)酒精阻滯后的緩解率為88.6%，中位緩解時間為16.27±9.27月[4]。酒精阻滯與經(jīng)皮脈沖治療、局麻藥阻滯及A型肉毒桿菌毒素神經(jīng)阻滯比較，疼痛緩解時間長(16.27±9.27月)，但局麻藥阻滯有即刻生效、安全及高效的優(yōu)勢。在上頜神經(jīng)或下頜神經(jīng)阻滯中，Boru UT納入27例注射A型肉毒桿菌毒素患者，他們隨訪術(shù)后第2個月得出：有效率為74.1%，然而第6個月增至88.9%[6]。在頦神經(jīng)阻滯中，Shah SA等人納入24例經(jīng)酒精阻滯后的緩解率為76%，中位緩解時間為10.11±8.90月[4]。在下牙槽神經(jīng)阻滯中，Shah SA等人納入132例經(jīng)酒精阻滯后的緩解率為90.4%，中位緩解時間為22.51±8.55月[4]。

與其他方法相比，A型肉毒桿菌神經(jīng)毒素神經(jīng)阻滯存在一個有趣的特點，即其有效率需過一段時間才達(dá)高峰。產(chǎn)生這一現(xiàn)象的機(jī)理，被認(rèn)為是這段產(chǎn)生效果所需要的時間可能是用于逆軸突運(yùn)輸及降低中樞疼痛的敏感性。

4 周圍支阻滯的適應(yīng)癥

三叉神經(jīng)痛周圍支神經(jīng)阻滯適用于藥物治療失敗的這部分人群，具體包括：70-75歲以上的特發(fā)性三叉神經(jīng)痛的高齡患者、不能耐受微血管減壓和三叉神經(jīng)根部分切除術(shù)的老年患者、拒絕手術(shù)治療的患者以及經(jīng)其他外科手術(shù)治療無效的頑固性三叉神經(jīng)疼痛患者。

關(guān)于周圍支神經(jīng)阻滯與其他治療方法比較的報道，Gary Peters等人指出：三叉神經(jīng)周圍支阻滯和半月神經(jīng)節(jié)阻滯孰優(yōu)孰劣，尚需臨床隨機(jī)對照研究[15]。2008年美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會和歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)合會的特別行動小組明確指出：口服卡馬西平或奧卡西平是一線治療方案[16]。Joanna MZ認(rèn)為：半月神經(jīng)節(jié)阻滯比周圍支阻滯明顯更有效[17]。Joanna MZ又指出：三叉神經(jīng)痛在不同外科治療之間缺乏強(qiáng)有力的臨床對照實驗，在未來的實驗設(shè)計中多隊列隨機(jī)對照實驗設(shè)計應(yīng)被推薦[18]。

5 超聲的加入激發(fā)了新潛力

超聲定位穿刺明顯提高手法穿刺的精準(zhǔn)度和安全性，解決了一些常規(guī)手法穿刺不能完成的操作(上、下頜神經(jīng)穿刺)。Axel Sauter等人發(fā)現(xiàn)：超聲引導(dǎo)下運(yùn)用高濃度丁卡因來進(jìn)行神經(jīng)阻滯是高效且安全的治療方案。他們認(rèn)為在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行高濃度丁卡因三叉神經(jīng)阻滯是可以作為緊急鎮(zhèn)痛措施；同時認(rèn)為其為患者預(yù)留出充分時間來斟酌下一步治療方案[19]。Michael DP等人報道了：當(dāng)頑固性三叉神經(jīng)痛急性發(fā)作時，進(jìn)行三叉神經(jīng)痛周圍支阻滯，在9例患者中7例疼痛得到即刻緩解或僅表現(xiàn)輕微疼痛[3]。超聲的實時性，不僅使局麻藥彌散范圍可視化，還使虛擬導(dǎo)航成為可能。

5.1 超聲的精準(zhǔn)性和安全性

David S通過尸體標(biāo)本，證實了超聲可以精準(zhǔn)定位三叉神經(jīng)周圍支[20]。Nader A等證實超聲能準(zhǔn)確定位翼腭窩，促使完成上頜神經(jīng)阻滯[9]。Pavan Kumar BC Raju等認(rèn)為：超聲能更準(zhǔn)確的識別患者變異解剖，鑒定針尖位置，可視局麻藥擴(kuò)散范圍[21]。Chang KV等認(rèn)為超聲可以更好地識別翼外狀肌和翼突外側(cè)板[22]。Abdallah El-suyed Allam等通過超聲呈現(xiàn)出眶上神經(jīng)、眶下神經(jīng)頦神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、上頜神經(jīng)和下頜神經(jīng)二維穿刺圖[23]。Kenichi Takechi等人報道：10次超聲引導(dǎo)下三叉神經(jīng)周圍支阻滯都成功，患者即刻鎮(zhèn)痛或僅輕微疼痛；有2個患者出現(xiàn)血腫，但1周后都消失；所以患者沒有出現(xiàn)任何副作用，甚至感覺障礙都未出現(xiàn)[2]。

上述報道表明：超聲引導(dǎo)下三叉神經(jīng)周圍支穿刺已經(jīng)發(fā)展為成熟的技術(shù)，該技術(shù)的精準(zhǔn)性及安全性非常高。

5.2 超聲的實時性與頭顱電子計算機(jī)斷層掃描(CT)的穿透性

雖然超聲提高了穿刺的精準(zhǔn)性及安全性，但也有其技術(shù)限制，如超聲無法穿透骨骼，使下頜孔超聲穿刺無法完成。頭顱CT特別適合描繪骨孔和骨管[24]，而三叉神經(jīng)涉及眶上切跡、眶下孔、下頜孔、頦孔及卵圓孔。另外，超聲的穿透性弱，深部結(jié)構(gòu)成像模糊，此時頭顱CT是很好的技術(shù)工具。Guo Zhigang等人運(yùn)用頭顱CT三維重建技術(shù)提高了卵圓孔困難穿刺的準(zhǔn)確性[25]。在超聲和頭顱3D CT融合方面，Qiu Xixiong等人把頭顱3D CT影像通過圖像融合系統(tǒng)導(dǎo)入超聲儀器中，同時給穿刺針賦予定位跟蹤，最終實現(xiàn)虛擬導(dǎo)航，并在尸體標(biāo)本中經(jīng)皮穿刺卵圓孔，其成功率達(dá)到9/10，其中1次錯穿是因為福爾馬林浸泡液的干擾[26]。2018年我科報道了1例3D CT三維重建結(jié)合術(shù)中彩色多普勒超聲三叉神經(jīng)痛頦孔穿刺射頻熱凝患者。術(shù)后1周患者疼痛完全消失，隨訪12個月患者疼痛無復(fù)發(fā)[27]。隨后文報道了1例彩色多普勒超聲引導(dǎo)結(jié)合CT三維重建三叉神經(jīng)痛眶下孔穿刺射頻熱凝患者，術(shù)后患者疼痛消失，隨訪18月未見復(fù)發(fā)[28]。