1例鹽酸柔紅霉素血管外滲患者的護理體會

汪池 汪瑩閩

(皖南醫學院弋磯山醫院EICU 安徽 蕪湖 241000)

1.病歷資料

患者，男，71歲，因“確診多發性骨髓瘤5年余，左下肢疼痛半月。”入院。入院后相關檢查提示骨髓瘤復發，但骨髓血流式細胞學提示異常細胞群，經再次送檢白血病MICM分型，該患者考慮復發性骨髓瘤合并B淋巴母細胞淋巴瘤/白血病。根據惡性疾病治療原則，治療方案以急性B淋巴細胞性白血病方案為主，根據患者年齡，給予年齡糾正的VDCP(長春新堿+柔紅霉素+環磷酰胺+強的松)方案誘導治療。本例患者本身血管質量差，在輸液過程中未發現滲漏,輸液后6～7d局部瘙癢,皮膚顏色改變，手背靜脈穿刺部位皮膚發生紅腫范圍3cm×3cm。臨床經驗，化療藥外滲初期常用局部封閉、冰敷、50%硫酸鎂濕敷,有所緩解。但因患者缺乏健康意識，中途回家，停止治療，導致皮膚逐漸壞死。兩周后發生組織壞死面積2cm×2cm，表面附有壞死組織、膿液、異味。燒傷科會診后，給予局部換藥，清除膿性分泌物，并予以抗感染治療，中醫藥方煎水濕熱敷，按時換藥。經全面評估和有效護理，8周后手背部無紅腫及潰爛,愈合良好。

2.柔紅霉素組織損傷的機制和臨床表現

柔紅霉素是一種含甘露醇的凍干橘紅色粉劑,柔紅霉素可通過拓撲通分異構酶Ⅱ插入脫氧核糖核酸 (DNA),破壞其模板功能,干擾 DNA和核糖核酸(RNA)的合成,又可以生成自由基,當其滲透入皮下間隙,穿刺部位的濃度增高,細胞膜內外滲透壓失去平,致靜脈或毛細血管痙攣,使得局部供血減少。因穿刺部位組織缺血、缺氧,出現水泡,形成硬結和潰瘍[2-3]。一些活化因子,滲透到組織間隙,刺激末梢神經,引起局部疼痛及腫脹[4]。

3.護理

3.1 局部護理

發生潰爛的局部皮膚避免受壓、禁止靜脈注射。濕熱敷和肢體活動可促進局部血液循環、淋巴回流。予以消毒，清除壞死組織，無菌紗布包扎。

3.2 營養支持護理

VDCP方案每隔 28d化療一次，化療期間病人出現消化道反應：惡性、嘔吐、納差等,根據理想體重百分比(IBW)指標測量,提示輕度營養不良。血常規檢查 ：血紅蛋白 116 g/L,提示患者輕度貧血。營養不良可顯著延緩傷口愈合[5]。患者性情暴躁，給予患者一個良好的休息和進餐環境。指導患者少食多餐，每日用餐保證優質蛋白和牛奶的攝入，額外增加豬肝、豆制品、新鮮蔬果及適量的纖維素，增強機體抵抗力。7周后，患者恢復正常體質。

3.3 心理護理

化療是目前治療急性白血病的主要方法,廣泛應用于臨床并取得了較好的療效,但由于患者長期受疾病的折磨和對治療的不充分了解而產生恐懼焦慮心理。王娜[6]等研究結果顯示：整合式心理護理可以顯著改善放化療患者的不良情緒，提高其希望情緒水平。整合式心理護理是一種新型的心理護理模式 主要包括：①預防性心理干預：心理疏導、訓練及音樂來緩解焦慮、消極等情緒；②支持性心理干預 ：交流、疏導可以有效減輕患者心理負擔。講解醫學知識,讓病人了解化療藥外滲的護理方法,解釋化療藥物外滲治療方案已很成熟,且恢復后不會影響手背皮膚的美觀和功能。介紹相似案例且愈后良好的患者，交流心得，相互鼓勵,增強病人治病信心。

3.4 用藥護理

研究表明[7-8]皮硝主要成分為含水硫酸鈉，性味辛苦微咸溫，外敷有抑菌、消腫止痛、吸收皮下積液水分和瘀血的功效；大黃具有收斂、涼血解毒、清熱瀉火等作用。孫帥[9]等研究結果顯示大黃、皮硝外敷能夠顯著提高藥物止痛起效時間及延長藥物止痛持續時間，以改善生活質量。黃連為方中君藥，可清熱、解毒。有生肌之效，促進肉芽組織生長和創面愈合[10]。黃柏味苦性寒，可清熱燥濕、瀉火除蒸、解毒療瘡。王茜[11]研究結果顯示黃柏可以明顯減少炎癥因子，加快愈合，且促進創面肉芽生長，對潰瘍的愈合有良好效果。膿性分泌物滲出階段（1-5周）：用雙氧水、洗必泰沖洗傷口,除去膿性組織。中藥方：大黃（20g）、黃連（10g）、黃柏（10g）、皮硝（50g)煎水濕熱敷,無菌紗布外包扎,每日更換敷料2 次。組織修復階（6-8周）：第6周局部傷口出現鮮紅色肉芽,無異味，有少量淡血性滲液,予以無菌生理鹽水沖洗,中藥方煎水濕敷，封閉創面,換藥 2天/次，直至8周后,傷口愈合良好。

4.體會

4.1 健康宣教

用藥前，耐心向患者講解化療藥物血管外滲的好發原因、不良反應和應對措施，引起患者及家屬的重視。其次，化療時減少下床活動，穿刺點隆起、疼痛或輸液不通暢、紅腫、熱痛時，立即關閉輸液調節閥并通知責任護士。

4.2 護理操作

工作中，當班護士應加強巡視，勤問病人的主觀感覺，熟知化療藥給藥方法、輸注速度以及外滲早期處理原則。選擇恰當的輸液部位和有效的固定，以提高穿刺成功率。

4.3 中藥方的使用

在化療中發生藥物外滲的患者進行個體化護理，加強皮膚的觀察、評估及處理，按需給藥。用藥后，注意觀察皮膚有無異常、紅腫、熱痛等不良反應。

4.4 預防措施

化療藥物外滲可嚴重制約化療效果，對化療的患者采取有效的預防及護理措施，從而降低化療藥物血管外滲及靜脈炎的發生的概率。李芹[12]的研究結果顯示預防性分期護理能夠有效減少藥物外滲，預防靜脈炎的發生。