丘腦出血腦室鑄型患者并發腺垂體功能減退1例

李朝暉,韋 博,梁前壘,李 暢

(1.吉林大學中日聯誼醫院 神經外科,吉林 長春130033;2.吉林大學中日聯誼醫院 特需病房,吉林 長春130033)

1 臨床資料

患者，男性，69歲，因突發意識不清2 h入院。入院時查體：深昏迷狀態，雙側瞳孔等大同圓，直徑4.5 mm，直間接光反射消失，項強三橫指，刺痛肢體強直，GCS評分4分。頭部CT示右側丘腦出血破入腦室，雙側側腦室、第三腦室、第四腦室鑄型，急性梗阻性腦積水。入院后診斷為丘腦出血破入腦室(腦室鑄型)、腦疝。急診全麻下行經縱裂胼胝體入路丘腦及腦室內血腫清除、去骨瓣減壓術及氣管切開術，術后患者瞳孔恢復正常大小，中昏迷狀態，刺痛肢體屈曲，GCS評分5分。復查頭部CT示腦內血腫完全清除。給予脫水、抗炎、營養神經、營養支持等系統治療。術后第3日患者出現不明原因血壓下降，給予去甲腎上腺素持續泵注維持血壓，體溫偏低。考慮可能存在腺垂體功能減退，行激素水平檢測進行腺垂體功能評估。甲功五項示：FT3 2.37 pmol/L(正常3.10-6.80)、FT4 9.5 pmol/L(正常12.0-22.0)、T3 0.73 nmol/L(正常1.35-3.15)、T4 66.0 nmol/L(正常70.0-156.0)、TSH 1.52000 mIU/L(正常0.37200-4.94000)，晨8點血皮質醇64.2 nmol/L(正常118.6-618.0)。垂體激素ACTH、GH、PRL、LH和FSH，以及性激素均在正常范圍。依據晨8點血皮質醇明顯降低(<100 nmol/L)，FT4降低和TSH無升高，診斷為腺垂體功能減退(中樞性腎上腺皮質功能減退+中樞性甲狀腺功能減退)。給予氫化可的松100 mg，1次/日，靜脈滴注，給予激素治療后患者血壓逐漸恢復正常。3天后改為口服激素替代治療，替代方案為：左甲狀腺素25 μg，1次/日，晨鼻飼；氫化可的松，10 mg，7:00鼻飼，5 mg 17:00鼻飼。治療1個月后復查FT4 15.6 pmol/L，晨8點血皮質醇187.1 nmol/L，停用左甲狀腺素，氫化可的松劑量維持不變。治療3個月后，患者意識明顯好轉，意識朦朧狀態，有簡單的吩咐動作，左上肢肌力1級，左下肢肌力2級，右側肢體肌力5級，復查FT4 18.8 pmol/L，晨8點血皮質醇292.8 nmol/L，停用氫化可的松，繼續隨訪中。

2 討論

腺垂體功能減退常見于下丘腦垂體病變、鞍區腫瘤術后、創傷性顱腦損傷、自發性蛛網膜下腔出血和缺血缺氧性疾病[1,2]。腦出血后發生的腺垂體功能減退文獻中極少報道[3]。究其原因，一方面，腦出血好發于基底節區、小腦和腦干，下丘腦和垂體較少受累。另一方面，腺垂體功能減退的臨床癥狀很難與腦出血本身引起的神經功能受損相鑒別，加之臨床醫生對腺垂體功能減退的認識不足，很少會對腦出血患者進行垂體功能的篩查，因此，臨床上容易不被發現而漏診。本例患者為丘腦出血破入腦室引起腦室鑄型的患者，入院時患者已經腦疝，從病理生理的角度看，患者存在顱內壓增高、梗阻性腦積水、下丘腦受血腫機械性擠壓、下丘腦垂體血管受血腫刺激痙攣等導致下丘腦垂體缺血的高危因素，結合術后出現頑固性低血壓的臨床表現，我們對該患者進行垂體功能的評估，根據激素水平測定的結果，明確診斷腺垂體功能減退，垂體腎上腺皮質軸和垂體甲狀腺軸均受累。

腺垂體甲狀腺軸和性腺軸功能的評估主要依據血清基礎水平測定[3-5]。腺垂體甲狀腺軸功能減退的診斷標準為： FT4水平低于正常參考范圍，TSH水平下降或正常。成年男性晨8:00-10:00睪酮水平低于正常參考范圍，LH和FSH水平降低或正常，可診斷為腺垂體-性腺軸功能減退。腺垂體腎上腺軸和生長激素軸功能減退的診斷需結合激素的基礎水平測定和相應的激發試驗。腺垂體腎上腺軸功能減退的診斷標準為：晨8:00血皮質醇<3 μg/dl(100 nmol/L)，ACTH降低或正常可直接判定為ACTH缺乏。晨8:00血皮質醇>18 μg/dl(500 nmol/L)可排除ACTH缺乏。晨8:00血皮質醇在3 μg/dl-18 μg/dl之間，臨床懷疑腺垂體腎上腺皮質軸功能減退時，需進一步行激發試驗。胰島素耐受試驗(Insulin Tolerance Test,ITT)是公認的診斷腺垂體-腎上腺皮質軸功能減退的金標準。低血糖誘發成功后，血皮質醇峰值<18 μg/dl(500 nmol/L)可診斷為腺垂體-腎上腺皮質功能減退。生長激素軸功能的評估需結合血清IGF-1水平和激發試驗。ITT是診斷腺垂體-生長激素軸功能減退的金標準，低血糖誘發成功后，GH峰值<3 μg/L可確診為腺垂體-生長激素軸功能減退。生長激素釋放激素+精氨酸(GHRH+ARG)激發試驗和生長激素釋放激素+生長激素釋放肽(GHRH+GH releasing peptide-6，GHRH+GHRP-6)聯合激發試驗診斷腺垂體-生長激素軸功能減退的準確性和特異性與ITT相當[4,5]。本例患者依據晨8點血皮質醇明顯降低<100 nmol/L，FT4降低而TSH無升高，明確診斷為腺垂體功能減退(中樞性腎上腺皮質功能減退+中樞性甲狀腺功能減退)。由于患者一般狀態較差，未進行ITT、GHRH+ARG激發試驗和GHRH+GHRP-6激發試驗來進一步評估GH軸的功能。

急性期出現的腺垂體功能減退中，ACTH分泌不足是最具有臨床意義的腺垂體功能障礙，嚴重的ACTH分泌不足會導致腎上腺危象，危及患者生命。一旦確診為ACTH分泌不足，應立即采取糖皮質激素替代治療。中樞性甲狀腺功能減退也應行替代治療。急性期出現的垂體性腺軸功能減退和生長激素軸功能減退不會對患者造成明顯的不良影響，且隨著時間的遷移會逐漸恢復，因此無需激素替代[6]。糖皮質激素和甲狀腺激素的替代治療尚無標準的方案，治療劑量和治療時長應根據患者的臨床反應和復查激素水平進行調整。腎上腺皮質功能減退的替代治療首選氫化可的松，甲狀腺功能減退的替代治療首選左甲狀腺素。本例患者同時合并腎上腺功能減退和甲狀腺功能減退，給予氫化可的松聯合甲狀腺素替代治療。應注意當患者同時合并腎上腺皮質功能減退和甲狀腺功能減退時，應在甲狀腺激素替代前先進行糖皮質激素替代治療，因為甲狀腺激素替代治療可加快糖皮質激素的代謝。治療過程中隨訪患者臨床癥狀逐漸改善，晨8點血皮質醇和FT4水平恢復到正常范圍，逐漸減量無明顯不良反應后可停止激素替代。

腺垂體功能減退可發生于重癥腦出血患者，尤其是血腫累及下丘腦、存在嚴重顱內壓增高、梗阻性腦積水和腦血管痙攣的患者，臨床上應引起足夠的重視。重癥腦出血患者急性期出現低體溫、低血壓、低血糖、頑固性低鈉血癥時，應進行腺垂體功能的篩查。對于中樞性腎上腺皮質功能減退和中樞性甲狀腺功能減退，應進行激素替代治療，治療過程中進行隨訪。在垂體功能減退的診斷和治療過程中，需神經外科、神經內科、內分泌科和康復科等進行多學科之間的協作，提高診治水平。