影像學檢查在宮頸癌中的應用進展

謝 帆，吳 飛，岳雅清，顧路路，張立會

(吉林大學第二醫院 婦產科，吉林 長春130041)

據2018年全球癌癥統計結果顯示，2018年共有57萬例宮頸癌病例和31.1萬例死亡病例，在女性惡性腫瘤中，其發病率和死亡率均排名第四位[1]。以往宮頸癌術前分期的主要依據宮頸活檢、婦科查體，以及靜脈腎盂造影、膀胱鏡和直腸鏡檢查等。近年來，隨著影像學技術的進步，各種影像學檢查為宮頸癌的診療提供了更多的指導性依據。FIGO 2018宮頸癌分期中明確指出，影像學和病理學結果可以對分期進行補充[2]，更加肯定了影像學在其分期中的意義。目前，影像學檢查主要有超聲、MRI、PET/CT和PET/MRI等，它們分別在宮頸癌的分期、治療方案制定、療效判定及預后評估等發揮著重要作用。

1 超聲在宮頸癌中的應用

超聲因其簡便易行、快速、經濟、沒有輻射等特點，在宮頸癌診斷中成為不可缺少的一步。陰道超聲距離宮頸較近，能直觀顯示宮頸病變的位置、形狀、大小及回聲。宮頸癌的超聲圖像常表現為：宮頸形態改變、體積增大、回聲呈不均勻改變，以及血流信號豐富等。然而，超聲的組織分辨率較低，在判斷早期宮頸癌、有無宮旁浸潤、是否存在淋巴結轉移等方面的價值有限。

超聲造影可以實時監測正常組織和病灶部位的微循環灌注過程，經靜脈注入造影劑后，病灶處的毛細血管快速灌注表現為明顯增強，與周圍組織形成明顯界限，晚期造影劑較子宮體消退快，表現為快進快出[3]。超聲造影可以清楚地呈現浸潤病灶的范圍以及浸潤肌層深度，對于宮頸病變的良惡性鑒別具有一定的價值[3]。余秀華等研究表明[4]，超聲造影對于宮頸癌的預后評估具有一定的價值，并建議對于高增強強度(EI)者，應積極進行治療，并加以抗血管形成治療，以降低預后風險。

超聲彈性成像是一項新型的超聲成像方式，它可以通過分析組織內部應變分布,對組織硬度進行評價，還能使用多色編碼來呈現圖像，從而分析癌變的可能性，用于宮頸病變的良惡性鑒別[5]。有文獻提到關于鑒別宮頸良惡性病變，超聲彈性應變率比彈性評分的準確率高，且4.525為臨界值可作為鑒別標準[6]。超聲彈性成像在宮頸癌的臨床分期和臨床療效評價中擁有很高的應用價值，能清晰顯示宮頸各層結構，確定病變部位、腫瘤浸潤到陰道或子宮的程度以及子宮旁轉移情況，從而提高臨床分期的準確率[5]。Zhang等[5]的研究顯示超聲彈性成像對宮頸癌的敏感性(94.67%)、特異性(92.94%)、診斷符合率(93.75%)均明顯高于常規超聲[5]。

2 MRI在宮頸癌中的應用

MRI可以進行多序列多方位成像，憑借較高的軟組織分辨率，在宮頸癌的臨床分期、術后評估等發揮獨特的優勢，癌灶的MRI圖像常顯示為T1WI等信號、T2WI稍高信號[6]。T1WI在判斷宮旁浸潤和出血等方面具有優勢，而T2WI在判斷宮頸癌分期時更為重要[7]。楊蕾等[8]研究顯示宮頸癌MRI分期的準確率是82.1%，優于臨床分期，且MRI對宮旁轉移、淋巴結轉移的靈敏度(78.3%、83.3%)、特異度(95%、97.0%)、準確率(90.5%、82.1%)較高，值得臨床推廣。褚愛鵬等[9]研究發現，經陰道超聲與MRI聯合得出的宮頸癌分期與術后分期的一致率為92.50%，明顯高于二者單用。然而，一些良性情況，如壞死、炎癥和水腫，也可能增強T2WI圖像上的信號，這對放射科醫生來說可能是一個潛在的挑戰，尤其是在放療后[10]。

磁共振擴散加權成像(DWI)是一項功能成像，DWI基于水分子的布朗運動，通過表現擴散系數(ADC)反應組織內微觀結構的變化。DWI在宮頸癌患者的病灶檢出、病理類型、分化程度、療效評價等中發揮著重要作用[11]。與正常組織相比，宮頸癌的ADC值低。腫瘤的ADC值與病理級別呈負相關，即分化程度越低，病理級別越高，ADC值越低；而反之，ADC值越高[11]。腫瘤病理類型不同，其ADC值亦有差別。有研究[12]顯示，腺癌的ADC值較高，其次是腺鱗癌，再其次是鱗狀細胞癌。宮頸癌病人在治療前，ADC值比正常組織偏低，接受放化療治療后，ADC值逐漸升高[11]。此外，DWI還可用于評價鄰近組織受累和遠處轉移、鑒別良惡性淋巴結，以及預測腫瘤淋巴管的浸潤[11][13]。一項Meta分析[14]顯示，DWI對于檢測宮頸癌患者盆腔淋巴結轉移的總體靈敏度、特異度和DOR分別為0.86、0.84 和47.21，AUC和Q*指數分別為0.9384和0.8754。

體素內不相干運動水分子成像(IVIM)是DWI的擴展，通過觀察水分子的微觀運動，可以評估腫瘤組織的灌注特征。DWI和IVIM均不需要使用造影劑，因此可用于腎功能不全的病人。IVIM模型可用于評價腫瘤的分化和灌注，可作為評價腫瘤血管生成的替代方法，其中f可能是評價腫瘤分化和灌注的最佳選擇[15]。低氧誘導因子(HIF-1α)表達的鑒定有助于腫瘤缺氧的定量評估，研究顯示[16]DCE-MRI和IVIM DWI聯合應用可提高對早期宮頸腫瘤不同HIF-1α表達水平的鑒別診斷能力。

動態對比增強核磁共振(DCE-MRI)是一種非侵入性的動態檢查技術，它描述了靜脈注射順磁性造影劑后信號強度隨時間的變化，將獲得的連續MR影像經過處理分析得出MVD、IFP、Ktrans等參數，并通過這些參數來進一步評估病灶及周圍組織的微環境和血流灌注等的變化，可以反映組織微循環灌注及氧化情況[11]。DCE-MRI可用來監測放化療的療效[17]，還可用來評判宮頸癌的復發[11]。Ellingsen[18]等發現，Ktrans可用來評價腫瘤微循環變化，病灶的侵襲性和有無治療抵抗[11]。早期信號強度-時間曲線(SITC)主要受病灶血流灌注和血管通透性的影響，而晚期SITC受腫瘤細胞密度影響較大[19]。晚期SITC可為宮頸癌預后提供判斷因素，即腫瘤體積大，晚期SITC增多，預后較差，而早期SITC比晚期SITC具有更強的預后能力[19]。此外，還有研究表明[20]DCE-MRI定量參數可用于提高MRI對宮頸錐切位術后殘留癌灶的檢測能力。

血氧水平依賴磁共振成像(BOLD-MRI)通過內源性對比劑可以反映腫瘤組織的乏氧情況。而宮頸癌腫瘤乏氧會降低患者對放化療的敏感性，促進疾病的進展[21],是宮頸癌預后不良的一項重要因素。3T BOLD-MRI對于預測宮頸癌患者接受同步放化療的臨床療效有一定價值[22]。此外，BOLD-MRI還可以區分早期宮頸癌[11][23]。目前關于BOLD-MRI的研究越來越多。

3 PET/CT和MRI/CT在宮頸癌中的應用

正電子發射型計算機斷層顯像(PET)是一種基于代謝功能檢測疾病的成像技術，通過18F-FDG的示蹤作用，對全身進行無創顯像，通過標準化攝取值(SUV)進行可視化或半定量的評估，從而顯示病灶的功能代謝狀態。CT可以發現淋巴結的形態學變化，但無法評估代謝情況，而PET對判斷淋巴結轉移的敏感度較高，但分辨率不及CT，若兩者融合成像可以同時得到患者全身的解剖結構和代謝信息，進而指導臨床治療決策。傅里平等[24]認為PET/CT診斷宮頸癌IA2-IIA期原發病灶的敏感度高，將短徑≥5.5 mm、SUV max≥2.05作為宮頸癌淋巴結轉移的診斷標準時，診斷效能最高。原發病灶的SUVmax為早期宮頸癌淋巴結轉移的獨立危險因素[25]，對于局部晚期的癌患者，MTV和TLG比SUVmax和DSUVmax判斷預后的價值更高[26]。有研究顯示[27]，與CT、MRI相比，DWI-MRI和PET或PET/CT對宮頸癌淋巴結轉移的檢測具有較高的準確性，其曲線下面積(AUC)分別為0.92和0.90，均高于0.9；在這4種無創檢查中，PET或PET/CT特異度最高，DWI-MRI靈敏度最高。PET/CT用于全身檢查，可評估局部淋巴結以及遠處轉移，為了解疾病的進展和預后提供重要信息。研究顯示[28]PET/CT在局部晚期宮頸癌分期、放療計劃和預后評估方面的作用越來越大。

PET/MRI是一種新興的宮頸癌評價技術，可同時發揮兩種分子影像的共同優勢。與PET/CT相比，PET/MRI可減少對人體的放射性損傷，發揮更高的軟組織分辨率，清晰地顯示解剖結構，疊加功能成像等，在疾病早期診斷中起著重要作用。PET/MRI綜合顯像技術在宮頸癌患者全身腫瘤分期中的應用取得了成功，與單純的MRI相比，改善了患者的治療計劃[29]。Beiderwellen等[30]發現與PET/CT相比，PET/MRI在鑒別腫瘤良惡性時的準確率更高。有研究[31]認為MRI的ADC與PET的SUV值聯用可以增加淋巴結轉移的檢出率。但是PET/MRI仍有一些不足，如耗時較長，費用昂貴，專業要求高等。隨著進一步研究和探索，PET/MRI在宮頸癌診治中將會顯現出更高的優勢。

總之，超聲、MRI、PET/CT和PET/MRI在宮頸癌的診斷、分期、預后及療效評估等方面各有特色。超聲由于簡易便行、快速無輻射、經濟等特點，被做為宮頸癌的常規檢查項目。MRI憑借較高的軟組織分辨率，再加上其多參數成像，在宮頸癌的診治中擁有獨特優勢。PET/CT和PET/MRI利用融合成像，同時進行全身掃描成像，有著較高的應用前景。但無論何種影像學方法，在評估宮旁及陰道上段時都可能出現假陽性或假陰性，因為腫瘤呈巨塊型或者感染時均可導致引陰道上段受牽拉。由于FIGO并未在影像學上對炎癥和惡性病變制定鑒別標準，因此臨床醫生更應謹慎觀察各種影像學特征，并與婦科檢查、病理檢查等結果相結合，從而更利于指導臨床治療決策。