周紹華教授“風血同治”法治療糖尿病周圍神經病經驗舉隅

糖尿病周圍神經病是糖尿病最常見的慢性并發癥之一。目前西醫在糖尿病周圍神經病的治療過程中尚缺乏特異性病因治療方案，基本仍遵從飲食的嚴格控制、降糖藥物的合理化應用以及實現血糖的良好控制以有效改善病情的基礎治療原則。該病屬于中醫學“消渴病”的變證，根據其臨床表現多歸屬于“痹證”“痛癥”“痿證”“麻木”范疇。周紹華教授是中國中醫科學院西苑醫院腦病科學術帶頭人，第三屆首都國醫名師，擅長治療中風、頭痛、周圍神經病等多種神經科疾病。

周紹華教授認為“營衛虧虛、久病傷氣血”為糖尿病周圍神經病的基本病機所在，治療均以祛風通絡、活血化瘀、養血和血為基本原則。本研究分析周紹華教授“風血同治”法治療糖尿病周圍神經病的驗案，總結治療糖尿病周圍神經病的經驗，以饗同道。

1 資 料

病例[1]，病人，男，59歲，主因“雙手麻木1年”就診。病人雙手麻木1年，怕風，無肢體無力，無疼痛，肌電圖：正中神經、尺神經傳導速度減慢，曾用維生素B1、腺苷鈷胺治療效果欠佳，納眠可，二便調，舌尖紅，苔黃。既往有糖尿病病史10年，否認農藥、藥物接觸史。西醫診斷：糖尿病周圍神經病變。中醫診斷：痹癥，證屬血虛生風，治以養血活血，疏風通絡，方用桃紅四物湯加當歸補血湯加減化裁。處方：熟地30 g，生地30 g，當歸12 g，赤芍12 g，紅花10 g，桃仁10 g，川芎10 g，丹參30 g，三七粉3 g，雞血藤30 g，生黃芪30 g，黨參15 g，烏蛇肉10 g，地龍10 g，羌活15 g，威靈仙10 g，懷牛膝15 g ，防風10 g，天麻10 g，杜仲10 g，生甘草10 g。服用上方14劑，癥狀明顯緩解，上方繼續服用14劑，病人癥狀明顯改善，偶有雙手指尖麻木感。

病例[2]，病人，男，68歲。主因“左手麻木僵硬、活動受限半年”就診，病人半年前無明顯誘因出現左手麻木、僵硬，活動欠靈活，病情緩慢逐漸進展，既往有糖尿病病史15年，否認外傷史，否認農藥及藥物接觸史。肌電圖：周圍神經損害，舌質正常,苔薄黃，脈沉細。西醫診斷：糖尿病周圍神經病。中醫診斷：痹癥，證屬營衛虧虛，血虛生風。給予桃紅四物湯加補陽還五湯加減化裁。處方：炙黃芪30 g，當歸12 g，桃仁10 g，紅花10 g，川芎10 g，赤芍12 g， 熟地30 g，羌活12 g，威靈仙10 g，桂枝10 g，天麻10 g，三七粉3 g，雞血藤30 g。二診：服用上方14劑后，病人麻木、僵硬癥狀好轉，活動仍欠靈活，上方加用鹽杜仲12 g，懷牛膝15 g補腎強筋壯骨。繼服21劑，電話隨訪，諸癥悉減。

按：歷代醫家對該病有諸多論述，《內經》認為“消渴”的發生與飲食、情志、體質密切相關。《素問·奇病論》云：“此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”。古代醫家認為“氣虛營弱、脾腎陽虛、寒濕痰瘀痹阻”是糖尿病周圍神經病的主要病機。元·朱丹溪《丹溪心法》中描述：“消渴腎虛受之，腿膝枯細，骨節酸疼”“手足麻者屬氣虛，手足木者有濕痰死血，十指麻木是胃中有濕痰死血”；明·戴元禮《證治要訣》中記載：“三消久之，精血既虧，或目無所見，或手足偏廢如風疾，非風也”；清·王旭高《王旭高醫案》中曰：“消渴日久，但見手足麻木，肢涼如冰。”

2 討 論

周紹華教授在歷代醫家治驗的基礎之上，結合自身的臨證經驗，認為由于營衛虧虛、久病傷氣血等，都可以形成肢體麻木不仁，出現對稱性手套-襪套型感覺減退或異常，手或足力弱，即《內經》所說：“榮氣虛則不仁，衛氣虛則不用。”常選用黃芪桂枝五物湯加減以調養榮衛，祛風散邪[1]。方中以黃芪甘溫補氣，補在表之衛氣。桂枝為臣散風寒而溫經通痹，臣以芍藥養血和營而通血痹。佐以生姜辛溫，疏散風邪。大棗為使藥甘溫、養血益氣。若風邪偏重者，加防風、防己以祛風化濕通絡；兼血瘀者，可加桃仁、紅花以活血通絡；偏于上肢重者，加桑枝、羌活、威靈仙；偏于下肢重者，加萆薢、牛膝、木瓜等。偏于寒濕侵襲，氣血瘀阻者，表現為手或足麻木，疼痛汗出，對稱性的手套-襪套型感覺減退，肢冷，手或足無力。甚至四肢無力，四肢末端皮膚變嫩，紅紫且腫，納呆便溏，舌質淡，苔白膩，脈濡或緊。周紹華教授善用川芎茯苓湯加減散寒除濕，理氣活血。偏于上肢為主者酌加羌活、片姜黃、威靈仙祛風通絡；下肢為主者酌加川牛膝行血通絡；疼痛加制乳沒活血止痛；出現苔黃膩、脈濡數、寒濕化熱之象時。去桂枝、細辛之溫熱藥，酌加桑枝、秦艽、忍冬藤、蒼術、黃柏祛風通絡，燥濕清熱。偏于濕熱浸淫者，表現為筋脈弛緩，肢體遠端不完全性癱瘓，麻木不仁，手足腫脹出汗，倦怠無力，腹脹便溏，小便短赤，苔黃膩，脈沉軟而數者，治以二妙散加味或虎潛丸加減清熱利濕，活血通絡。腹脹便溏加山藥、炒薏苡仁、木香健脾理氣。

周紹華教授認為“血分證”貫穿于該病始終，認為血虛、血瘀、血熱、血寒等病證必然會出現麻木、疼痛等周圍神經受損的癥狀，主要因為血液虧虛或枯少，血不養筋，筋脈失養，通行不利，或血虛不潤而生燥，血燥而內風自起，以致血液不能正常輸布于諸筋之末，或氣機郁滯，氣虛不能推動，瘀血內生，阻滯經絡，而致手足發麻、皮膚瘙癢等糖尿病性周圍神經病的表現[2]。若表現為手或足麻木，蟻走感，刺痛灼熱，肢體遠端無力，筋脈弛緩，肢體遠端皮膚干燥、發涼、蒼白或青紫，汗少或多汗，舌質暗紅或有瘀斑，苔薄黃或薄白，脈弦或弦細等血虛血瘀，筋脈失養者，周紹華教授善用當歸補血湯加四物湯加味益氣養血，祛風通絡。方中以黃芪大補脾肺之氣，以資化源，使氣旺血生，配四物湯養血和營，陽生陰長，氣旺血生。若下肢麻木者加紅花、丹參、杜仲、川牛膝活血通絡；皮膚發涼、疼痛去桑枝加桂枝、附子、細辛溫陽通絡；多汗加牡礪、生黃芪益氣固表斂汗；若表現為肢端疼痛，不能入睡，怕蓋棉被，麻木不仁，手足無力，腫脹汗出，皮膚色暗或有瘀斑，苔薄，脈緊澀等瘀血凝滯者，治以身痛逐瘀湯加減活血通絡。手足無力，腫脹汗出，酌加生黃芪、潞黨參、云茯苓、嫩桂枝等益氣健脾，溫陽通絡。