甲狀腺乳頭狀癌的治療進展

樊靖 榮雪（通訊作者）

（柳州市人民醫院普通外科四病區 廣西 柳州 545000）

甲狀腺癌是臨床上常見的一種惡性腫瘤，患者主要表現為頸部腫塊，且隨吞咽上下移動，有的患者可長期無任何不適，到后期出現聲音嘶啞、吞咽困難才引起注意，因此嚴重影響了患者的身心健康，多數甲狀腺癌患者都是在早期發現，這主要是因為甲狀腺的位置表淺，患者容易發現，從而可以提前治療，因此，這種癌癥的預后較好。甲狀腺癌可以分為乳頭狀腺癌、髓樣癌、濾泡型腺癌以及未分化癌4種類型，其中乳頭狀癌是四種甲狀腺癌中最常見的一種病理類型，在臨床上簡稱為PTC，這種癌癥的發病率占到所有甲狀腺癌癥發病率的60%～80%，發病年齡范圍廣，多見于小兒或者是40歲以后的中年女性[1]。甲狀腺乳頭狀癌一般呈現的是圓形，沒有包膜，而且腫瘤的質地偏硬，切開腫瘤，切面呈現灰白色，有部分患者的腫瘤有囊形成，而且囊內還可以看見乳頭，經實驗室檢查可知囊內乳頭有諸多分枝，乳頭的中心有著纖維血管間質，而間質里還有砂粒體。據臨床統計，患有甲狀腺乳頭狀癌的患者經手術治療發現包膜完整并且沒有出現頸部淋巴結轉移的患者，如果發生了血管侵犯，最后約1/3的患者僅僅只剩10年的生命。甲狀腺乳頭狀癌的特點是患者的病史長，分化程度高，癌癥細胞生長緩慢，而且在疾病早期容易發生淋巴轉移，淋巴轉移率高，患者發生甲狀腺乳頭狀癌時還會影響到身體其他的器官或是臟器，常見的就是氣管、喉返神經、食管及帶狀肌等，患者發生頸部淋巴轉移的概率比較高，臨床上比較常見。有部分患者發生雙側Ⅵ區淋巴轉移或者雙側頸部側區淋巴轉移，甲狀腺乳頭狀癌的預后相較其他三種癌癥預后更好，惡化程度更低，更易治療。甲狀腺乳頭狀癌因為生長緩慢，所以患者發生甲狀腺乳頭狀癌復發時也會間隔很長的時間，有可能會在10年之后發生在頸部或者是殘余甲狀腺上進行復發[2]。因此，在患者在復查時應該對患者的頸部或是患者的殘余甲狀腺區域進行重點檢查，要注意患者對側甲狀腺以及頸部淋巴轉移。臨床調查顯示，只有24%左右的患者因腫瘤未清除干凈而復發，這項結果表明，患者在手術后經過核素治療或放療、化療對患者的腫瘤還是可以進行控制的，患者在術后即使殘留少許的腫瘤也會出現永不復發的可能性[3]。目前在臨床上治療甲狀腺乳頭狀癌最常用，最有效的方法是手術治療，對化療、放療等治療缺乏一定的特異性，臨床效果并不顯著，手術治療雖然最常用，但也有一定的缺陷，手術前的準備及術后的出血、神經損傷、甲狀腺旁腺損傷等并發癥嚴重影響患者的手術成功率和康復情況，因此，對于甲狀腺乳頭狀癌的治療還應該進行更進一步的探索，有科學家提出在以后的臨床上可以采用基因治療來根治甲狀腺乳頭狀癌。本文討論了甲狀腺乳頭狀癌的治療方法，具體情況報告如下。

1.手術治療

甲狀腺乳頭狀癌的治療在目前臨床上還是以手術治療為主。以往臨床上采用的傳統手術治療因為創傷大，給患者造成的并發癥多等原因已經被新型的手術治療所取代，現在臨床上常用的手術方法為開放甲狀腺手術、腔鏡甲狀腺手術及超聲引導下經皮消融術等。甲狀腺乳頭狀癌患者經實驗室檢查如果發現腫瘤僅生長在一側葉時，應該切除患者患側的腺葉以及峽部甲狀腺；如果患者的腫瘤位置在峽部，手術治療就應該把峽部連同兩側腺葉內側的1/3到1/2的腺體全部切除；如果患者的腫瘤影響到雙側葉，手術治療時就應行全部的甲狀腺切除術。手術中要爭取保留患者一側的甲狀腺上下極和腺體的后背膜，從而期望減少甲狀旁腺的血供影響；如果患者的腫瘤已經影響到了周圍的組織，如氣管、喉、食管，手術時就應該把受累的組織進行廣泛的切除；在進行甲狀腺乳頭狀癌手術時應該進行常規探查，如果頸部側區淋巴結發生了轉移，那手術時還應該進行頸部側區淋巴結清掃術。甲狀腺乳頭狀癌的淋巴轉移多數情況下是經過Ⅵ區淋巴轉移之后再向上縱隔進行轉移的，有時上縱隔的淋巴轉移和Ⅵ區的淋巴轉移會發生相互粘連和融合，當上縱隔轉移的淋巴結小于3cm時，手術時可以通過頸部牽引，多數淋巴結可以經頸部行上縱隔進行淋巴結清掃，但如果上縱隔轉移的淋巴結數目較多、位置比較低接近主動脈弓大于3cm時，手術時就要和胸科進行合作，進行上縱隔淋巴結清掃術處理。對于手術切除不干凈的患者或者是病理分化程度較低懷疑切除不干凈的患者在手術治療后要進行放療處理，對于有淋巴結向遠處轉移或是具有這種傾向的患者要進行131I治療[4]。雖然這種手術治療有別于傳統的治療方法，是治療甲狀腺乳頭狀癌的最有效的臨床方法，但這種方法還是會給患者帶來不良反應，喉返神經麻痹就是甲狀腺乳頭狀癌手術帶來的常見并發癥。通常情況下，在手術治療甲狀腺乳頭狀癌時醫護人員會進行喉返神經的探查松解，然后進行專門的保護，這樣就極大程度的降低患者發生喉返神經麻痹的概率，在手術過程中如果不對患者的喉返神經進行解剖就非常容易導致患者的聲帶麻痹，最常見的就是喉返神經入喉處會有一個甲狀腺下動脈分支跨過，術后出現喉返神經麻痹的患者大部分是因為在這個地方出現了較多的縫扎線頭。短期內出現神經受壓的患者，多數在神經松解后1個月可以恢復[5]。

2.甲狀腺激素治療

甲狀腺激素主要是對人體生成的血清促甲狀腺素（TSH）進行抑制，而甲狀腺癌細胞的生長需要血清促甲狀腺素的促進，所以，甲狀腺激素就能夠對甲狀腺乳頭狀癌細胞的生存環境進行破壞，從而抑制其生長，最后達到治療目的。

3.同位素治療

患者進行同位素治療，首先應該進行全部的甲狀腺切除術治療，患者發生肺部或者是骨骼轉移時，腫瘤發展到后期，病情已經很嚴重，這時就給予患者131碘治療。

4.化療

甲狀腺乳頭狀癌對放療、化療治療并不敏感，通常是用于患者術后輔助治療，臨床上應用率較低。經研究發現，僅僅有百分之九到百分之三十三的患者經過化療后得到緩解，常用的化療方案是：采用20mg/m2順鉑給予患者靜脈滴注，一個療程為5天，患者連續治療5日；采用30～60mg/m2阿霉素給予患者靜脈滴注，每3周滴注1次，滴注總量不應該超過500mg/m2；給予氟尿嘧啶靜脈滴注，每次500mg，每周滴注2次，連續治療4周，但是治療時應間隔兩周再進行治療。

5.放射治療

放射治療主要是分為兩種，一種為外放射治療，另一種為內照射治療。外放射治療主要就是對經手術治療腫瘤切除不干凈的患者進行照射野處理，經這種方式治療可以明顯提高患者的生存率，伴發骨轉移經保守治療無效后就可以應用外照射治療這種方法也可以作為化療的輔助治療方法，通常是采用60Co或者是電子束外照射。但甲狀腺乳頭狀癌對放射線的敏感性差，單純使用時臨床效果并不明顯，效果差。內照射治療：甲狀腺乳頭狀癌患者病情發展到晚期時治療遠處轉移灶主要是采用131I治療，但是臨床效果并不明顯，這時應用內照射治療，小劑量多次照射，一次15～30mCi，最多不應該超過50mCi，每4～5天照射一次，這種方法安全性更高，患者的不良反應少。

6.分子靶向治療

臨床上也可以用藥物來治療甲狀腺乳頭狀癌，但傳統的藥物對這類患者的效果并不明顯，比如阿霉素。但是小分子的靶向治療藥物如酪氨酸激酶抑制劑就會對淋巴結發生轉移而且又對131I治療不敏感的患者起到作用，可以讓大部分這類患者病人的病程在1～2年內保持穩定，不會發生明顯惡化，但是這種藥物治療也有明顯的不良反應，常見的不良反應有手足皮膚反應、皮疹、腹瀉、疲勞以及體重變輕等，所以對這種藥物只能應用于不能接受手術治療，并且對131I治療不敏感的患者，對于這類分子靶向藥物科學家們目前還在進一步的研究。

7.小結

近年來甲狀腺癌患者的發病率明顯增加，而且還有增加的趨勢，甲狀腺癌中女性患者要明顯多于男性患者，歸屬于內分泌疾病，而且近年來還有明顯增加的趨勢[6]。甲狀腺乳頭狀癌的發病因素經過研究可知和激素、環境、遺傳等有明顯的關系，常見的就是患者遭受放射性物質或者是接觸致甲狀腺腫物質又或是患者嚴重缺乏碘。有研究表明，橋本甲狀腺炎患者也會出現甲狀腺乳頭狀癌。當患者發生甲狀腺乳頭狀癌時最先出現的癥狀就是患者的頸部出現無痛性的腫塊，大部分患者的頸部腫塊會隨著患者的吞咽動作而移動，少部分患者還會出現聲音嘶啞，吞咽困難以及壓迫感，還有少部分患者是先發生頸部轉移淋巴結之后才找到甲狀腺內原發灶，也有患者是因為發生了頸部彌漫性腫大才進行治療，原先是診斷為甲亢，在進行甲亢手術時發現甲狀腺乳頭狀癌。近年來，隨著我國甲狀腺普查的進步也有部分患者在進行體檢時發現甲狀腺乳頭狀癌。甲狀腺乳頭狀癌發病前期并沒有非常明顯的臨床癥狀，大多數患者在臨床癥狀明顯時才知曉患有甲狀腺癌，在臨床上已經錯過了最佳的治療時間，最后導致患者的死亡率上升[7-8]。因此，對甲狀腺癌患者進行實驗室檢查也是非常重要的，臨床上常用的實驗室檢查方法有灰階超聲檢測和實時超聲彈性成像檢測，實時超聲彈性成像是臨床上出現的一種新型的實驗室檢查方法，這種檢查方法主要是可以檢測到傳統的超聲無法檢測到的腫瘤，以及具有擴散疾病的成像，這種方法在臨床上還處于正在研究的狀態，但是已經廣泛應用于乳腺疾病、甲狀腺疾病、前列腺疾病等多個方面的疾病檢查。