頭面部帶狀皰疹并發吉蘭-巴雷綜合征1例報告

張天嬌,郭彥貝,雷淇松,宋春伶

(吉林大學第二醫院 神經內科，吉林 長春130041)

吉蘭-巴雷綜合征(GBS),是一種以急性對稱性弛緩性肢體癱瘓為主要臨床表現的自身免疫介導的周圍神經病[1]。典型的病理改變是周圍神經組織中小血管周圍淋巴細胞、巨噬細胞浸潤以及神經纖維的脫髓鞘,嚴重時將出現繼發性軸突變性。GBS 發病的誘因主要是呼吸道和(或)胃腸道感染,2/3 的病例出現上呼吸道感染或腹瀉的癥狀[2]。常見的前驅感染病原菌:空腸彎曲菌(CJ)、巨細胞病毒(CMV)、EB病毒(EBV)、單純皰疹病毒(HSV)、風疹病毒 (RV)、寨卡病毒(ZIKV)、水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)等。VZV是一種罕見的引起GBS的病毒，主要發生在潛伏性 VZV 再激活致病的情況下[3]。在既往有關 GBS 的病例報道中，VZV并發 GBS 較少見。現將我科近期收治 1 例帶狀皰疹合并 GBS 的診治過程報道如下。

1 臨床資料

患者，66歲，男性，因“視物雙影11天，雙下肢麻木無力10天，口角歪斜4天”于2018年6月19日入院。患者于入院前20天左側顳頂部、外耳道及耳后出現針刺樣疼痛，后逐漸出現水泡，就診于當地醫院診斷為“帶狀皰疹”，予以抗病毒、營養周圍神經治療。于入院前11天出現視物雙影，向左方及右方注視時為水平雙影，向上方、下方注視時為垂直雙影。于入院前10天早起出現雙下肢無力，走路不穩，伴麻木感、腳踩棉花感，上述癥狀持續加重，晚間不能獨立行走，雙下肢可抬離床面。于入院前9天，出現聲音沙啞，言語不清，飲水嗆咳、吞咽困難。于入院前8天，出現雙上肢麻木無力。于入院前4天出現右側眼瞼不完全下垂，口角向左偏，雙側眼瞼閉合無力。于入院前3天出現雙上肢無力癥狀加重，握力差，不能持重物。既往史:“慢性支氣管炎”病史20余年，未系統治療。“肺心病”病史10余年，未系統治療。查體：血壓139/86 mmHg,意識清楚，構音障礙。左側顳頂部及耳后、外耳道見深褐色結痂，右眼上瞼不完全下垂，睜眼上瞼可上抬至眼裂中線，右側瞼裂較左側小，有復視，左眼眼球外展、內收、上視、下視受限，外展露白4 mm，內收露白3 mm，右眼眼球內收、上視、下視受限，內收露白3 mm，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏。張口下頜居中，咀嚼無力，雙側角膜反射減退。雙側額紋對稱等深，雙側眼瞼閉合露白3 mm，右側鼻唇溝較左側淺，示齒口角左偏，舌前2/3味覺減退。概測聽力正常。雙側軟腭上抬欠佳，懸雍垂居中，咽反射消失。四肢肌張力減低，雙上肢近端肌力4級，左上肢遠端肌力4級-，右上肢遠端肌力3級，雙下肢近端肌力3級，遠端肌力2級，雙側肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈反射、膝反射、踝反射對稱消失，腹壁反射未引出。雙側Chaddock征、Babinski征陰性。

腦脊液常規檢查：外觀無色透明，潘氏試驗陰性，白細胞總數 6×106/L。腦脊液生化檢查：乳酸脫氫酶 28.00U/L，葡萄糖 3.90 mmol/L，氯 121.30 mmol/L，腦脊液總蛋白 730 mg/L，乳酸 2.08 mmol/L。心電圖(當地醫院2018-6-10)：房性心動過速。頭部MRI平掃加彌散(當地醫院2018-6-10)：右側放射冠區、雙側半卵圓中心見多發斑片狀、點狀長T1長T2信號。EMG示：四肢部分被檢肌呈神經源性改變。MNCV、SNCV示：雙腓淺神經、雙腓腸神經、雙正中神經、雙尺神經末梢誘發電位缺如；雙脛神經、雙尺神經末梢誘發電位缺如；雙脛神經、右腓深神經周圍運動誘發電位缺如；左腓深神經末梢潛伏時延遲、傳導速度減慢、波幅減低；雙正中神經、雙尺神經末梢運動潛伏時延遲、波幅減低；雙正中F波缺如；四肢余被檢肌周圍運動及末梢感覺未見異常。雙脛神經H反射缺如。入院診斷為：吉蘭-巴雷綜合征、帶狀皰疹、腔隙性腦梗死。治療上予以免疫球蛋白(0.4 g/kg，連用5天)、營養周圍神經、改善循環、神經保護及對癥治療后，患者視物雙影、飲水嗆咳、吞咽困難、四肢麻木無力癥狀明顯好轉，于6月24日要求出院， 查體：血壓139/86 mmHg,意識清楚，輕度構音障礙。左側顳頂部及耳后、外耳道見深褐色結痂較入院時明顯減少，右眼上瞼不完全下垂，睜眼上瞼可上抬至眼裂中線以上，右側瞼裂較左側稍小，有復視，左眼眼球外展稍受限，外展露白2 mm，內收正常，右眼眼球內收稍受限，內收露白1 mm，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏。張口下頜居中，咀嚼有力，雙側角膜反射減退。雙側額紋對稱等深，雙側眼瞼閉合尚可，右側鼻唇溝較左側略淺，示齒口角不偏，舌前2/3味覺減退。概測聽力正常。雙側軟腭上抬欠佳，懸雍垂居中，咽反射減退。四肢肌張力減低，雙上肢近端肌力4級+，左上肢遠端肌力4級，右上肢遠端肌力4級-，雙下肢近端肌力4級，遠端肌力3級+，雙側肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈反射、膝反射、踝反射對稱消失。2周后隨訪，患者可攙扶行走，伴視物雙影、輕微四肢末梢麻木感、腳踩棉花感。1月后隨訪，患者向右側注視時偶有雙影，可自行行走，生活自理。

2 討論

上述病案，根據患者帶狀皰疹病毒感染后出現視物雙影、四肢麻木無力、口角歪斜等癥狀、腦脊液化驗示“蛋白細胞分離”、肌電圖示“所檢神經末梢潛伏時延遲、傳導速度減慢、波幅減低，雙正中神經F波缺如，雙脛神經H反射缺如”，及使用人免疫球蛋白注射液等治療有效，可明確診斷為吉蘭-巴雷綜合征。成人帶狀皰疹合并吉蘭-巴雷綜合征非常少見[4]。自1956年以來，全世界與VZV相關的GBS病例報道不到50例[5]。

GBS的發病潛伏期一般在VZV感染后兩周到一個月之間，潛伏期越短，病情越嚴重。VZV是一種嗜神經病毒，可引起多種神經綜合征，通常以CSF[6]中可檢測到的VZV-DNA為特征。帶狀皰疹是潛伏于人體感覺神經節的水痘-帶狀皰疹病毒，經再激活后引起相應節段的皮膚出現皰疹，同時使受累神經分布區域產生疼痛[7]。許多臨床研究證實致病微生物與外周神經之間存在可引起交叉反應的抗原表位，這即是目前 GBS 的發病機制中的主要假設理論-感染后的“分子模擬”機制[8，9]。已知VZV優先感染上呼吸道淋巴組織中CD4+記憶T細胞，然后T細胞將病毒運輸到最終感染[10]的組織。目前的研究證據表明，VZV積極地將T細胞重組為活化的特定組織導向感染的T細胞。在重組過程中，VZV在異質CD4和CD8 T細胞[11]中誘導細胞表面和細胞內蛋白的一系列變化。有研究表明急性炎性脫髓鞘性多神經根神經病(AIDP)由細胞毒性T細胞介導，因為在AIDP[12]患者的尸檢中觀察到大量的淋巴細胞浸潤進入髓鞘。此外，VZV可直接感染周圍神經，可產生周圍神經脫髓鞘[13]的神經生理學特征。然而，與 VZV 的抗體反應不同的是，GBS 病程中的抗體滴度通常表現出癥狀穩定期或恢復期的峰值及隨后的進行性下降[14]。這一結論也證實了兩者發病過程中抗體水平的改變并非共同的致病機制。免疫介導的脫髓鞘也可能發生在VZV感染之前的其他急性和單相或多相神經障礙中，包括急性播散性腦脊髓炎[15]、急性轉位脊髓炎(ATM)[16,17]，或多發性硬化[18]復發階段，提示VZV具有免疫介導的脫髓鞘潛能。進一步表明VZV可通過T細胞介導炎性反應致周圍神經脫髓鞘和自身介導周圍神經脫髓鞘[19]。

因為頭面部帶狀皰疹易并發顱神經炎、腦炎的特點[15-18]，在神經癥狀出現的早期，很容易被誤診。本病例提示，當帶狀皰疹出現神經系統癥狀時，在除外上述疾病的同時，應考慮GBS,及時完善腦脊液、肌電圖、神經傳導速度等檢查，以便早診斷、早期應用人免疫球蛋白或血漿置換治療，改善預后。