康復性三切口胸腔鏡治療食管癌的手術配合及要點探討

吳翠翠

（安徽醫科大學第一附屬醫院中心手術室 安徽 合肥 230031）

康復性三切口是一種新型的手術方式，主要是針對治療胸科疾病食管上端食道癌。通過康復性微創技術前讓患者左側臥位，進行淋巴清掃和游離食管，再讓患者仰臥位，腔鏡下游離胃并清掃胃周淋巴結后，游離胸骨后隧道，再在頸部做小切口，在食管病變上端做截斷，并做荷包，將蘑菇頭固定好，最后再在劍突下做小切口將胃延至腹腔外做管狀胃、將管狀胃從隧道中延至頸部做吻合。這種手術方式具有傷口小，穩定性好、并發癥少、復發少等等特點，在我院被廣泛運用于食管癌。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我院于2018年1月－2019年2月收治的食管癌手術患者800例，其中有男性患者502例，女性患者298例。

1.2 方法

術前訪視：術前訪視病人很重要，因為手術的特殊性，術后患者都需要咳痰，所以，如果病人術前訪視時發現病人感冒、發熱、并且咳黃痰要及時跟醫生反饋，看手術是否能夠繼續進行，避免浪費手術室的人力、物力與時間。并且因為疾病，患者可能都處于一個緊張、焦慮的狀態、我們可以在訪視時與病人溝通，增加患者對于手術的信心，讓患者了解簡單的手術步驟，減少其焦慮。并且因為手術時間長，術前訪視時觀察患者體重，也非常有意義，對于體重非常消瘦的過于肥胖的都要做好防壓瘡護理，必要時上報；同時做好飲食宣教。

術前準備：患者術前常規導尿和建立靜脈通道，觀察患者皮膚，做好患者保暖工作，預防血栓形成；

物品準備：常規開放器械準備，備好目頭、超聲刀，紗帶（吊食管用的），Homlock鉗、腔鏡小紗，光源線，氣腹管、電刀、腔鏡器械、吻合器等等。這些器械在使用前均應檢查其滅菌效果和有效期，上臺后檢查器械完整性并且按規定位置擺放。

手術配合：

麻醉配合：護士將患者接至手術間后，在護士、醫生、麻醉醫生三方的核對下對患者進行麻醉，對患者進行雙腔管插管，便于術中單肺通氣，做好呼吸，觀察生命體征，保證麻醉的順利進行。

患者麻醉后由醫生、護士、麻醉醫生共通對患者進行體位擺放，行左側臥位，麻醉醫生保護好患者頭部，在醫生的幫助下護士將胸墊墊于患者腋下，頭下墊頭圈，前胸和后背各用一軟墊保護患者，然后用約束帶將患者固定于手術床上，兩腿交叉并夾一軟枕，腳下墊足跟墊。對于異常消瘦患者還要將減壓海綿片貼于骨隆突處，有防止壓瘡的形成，下身蓋包布，注意保暖，減少下肢靜脈血栓的形成。

護士配合：

巡回護士：在手術開始前將腔鏡機器推到醫生的最佳視野范圍，檢查各類儀器性能，并且放好腳踏；在手術開始時，與麻醉醫生，醫生三方核對患者信息，手術開始后，及時連接好各類導管（吸引器，電刀，超聲刀等），根據醫生的要求調節患者體位，便于手術操作。

洗手護士：提前上臺，整理器械，準備好醫生所需要的所有物品，腔鏡小紗五塊減成十塊，檢查顯影條完整性，便于醫生操作；穿刺器內帶的小取物袋準備好，便于醫生取出淋巴結；還要輸血器的皮條剪下一段，并剪一小孔，和腦外科貼膜剪下下面條狀保護套用于將做成的管狀胃從胸骨后隧道拉至頸部，做吻合；側臥位結束后要求用溫蒸餾水沖洗，避免冷水刺激心臟引起心律失常，蒸餾水可通過密度差原理，腫瘤細胞內密度高，細胞外密度低，細胞吸水從而漲破的原理，從而進一步防止操作過程中腫瘤細胞的種植轉移；手術結束時前將穿刺器通氣孔全部打開，讓氣腹的CO2因煙囪效應從通氣孔排除，有效預防了在氣未排完時拔出穿刺器，帶有腫瘤細胞的空氣從切口經過，防止切口種植轉移；對于較肥胖的患者，在對患者進行組織分離時，因為脂肪多，醫生的視野經常因為油脂而變得模糊，我們用熱水將鏡頭燙一下，一是熱水可以溶解油脂，二是讓鏡頭的溫度升高，避免進腹或進胸時因溫度差而使鏡頭產生霧氣而變得模糊；裝熱水的保溫杯里，我們需要放一塊紗布，一是可以防止在燙鏡子是鏡頭接觸杯底損壞鏡頭，二是熱水里的紗布可以蹭掉被熱水溶解掉的鏡頭上的油脂，使視野更清晰。

術后訪視：術后訪視非常重要，它可以直面觀察到手術后患者的狀態，還可以詢問患者的感受，同時觀察切口滲出情況，以及胸腔閉式引流的情況。

注意事項：康復性三切口食道手術，術中需要更換體位，更換體位前的關胸要求按照清點原則進行清點，換體位前，由洗手護士將手術臺面上的腔鏡器械放到器械車上，妥善固定，并用無菌包布覆蓋。

腔鏡器械因為細小零件多，要求上臺后一定要仔細檢查器械的完整性，并且因為低溫消毒的原因，有部分器械出現轉不動的現象，可提前用碘伏進行潤滑，保證手術順利進行。腔鏡器械下臺后及時進行處理，所有器械拆成最小單元進行清洗，延長其使用壽命。

更換體位前觀察受壓皮膚是否完好，因為手術時間長，要隨時觀察輸液是否通暢，輸液部位是否正常。因為體位的原因，我們可以盡量將輸液放在左手靠近肘部，一是不影響麻醉藥穿動脈，二是在換成仰臥位時，固定上肢時可以拉長輸液皮條的長度，給醫生更大的操作空間。固定體位時，因為有側臥位，要求腋下距肩峰10CM處墊胸，頭下墊頭圈高度平下側肩寬，肩關節外展不超過90度，術側上肢屈曲呈抱球狀放于托手架上，遠端關節低于近端關節，避免損傷臂叢神經。雙下肢交叉、屈曲放置呈跑步狀，并夾一軟枕后用約束帶固定。

洗手護士及時學習專科知識，術中注意觀察，密切配合，術后可與醫生進行手術方面的交流，達到更好配合手術的效果。加強手術室專科知識的學習，更全面的了解腔鏡手術的技術，操作方法，和配合要點，更好的推進手術的進程。

2.結果

800 例患者通過康復性三切口腔鏡治療食管癌，愈后效果好，切口小，疼痛輕，并發癥少，復發率低，得到了大多患者的好評。

3.討論

康復性三切口腔鏡手術，配合難度比起以往的腔鏡手術更高，就要求我們更嚴格的遵守各項規章制度進行操作，熟悉掌握手術步驟和手術流程，術中注意力集中，及時準確的傳遞手術器械，對于一些標本取下，醫生用布方巾墊著，查看標本上的病例組織后，要及時提醒醫生更換手套，布方巾和標本放于固定位置，嚴格遵守無瘤技術操作。

綜上，康復性三切口腔鏡手術，作為一種新型的治療食道癌的腔鏡手術方式，具有切口小，疼痛輕，并發癥少，復發率低等等優點，廣受患者好評，值得在臨床上應用。