胃腔擴張致空腸營養管置入困難的技術解決方案

湯小星 江小麗

（南通市中醫院介入科 江蘇 南通 226001）

腸內營養是臨床重癥患者重要的營養手段，對于那些不能或不宜進食但腸道功能良好的患者，腸內營養應作為首選途徑[1]。近年來空腸營養管的放置技術得到長足發展，盡管如此，當患者胃腔明顯擴張時置管常較困難甚至失敗。本文分析我院16例因胃腔擴張而致空腸營養管置入困難的患者，總結其技術要點，報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2015年7 月－2019年4月南通市中醫院因各類疾病需行腸內營養的住院患者中16例因胃腔明顯擴張而導致營養管置入困難，男11例，女5例，年齡58歲～87歲。其中食管癌7例，胃癱、幽門梗阻、十二指腸梗阻、食管縱隔瘺、膽囊癌、急性胰腺炎、胰腺癌、結腸癌術后、T細胞淋巴瘤各1例，所有患者均不能或不宜正常進食，但腸道功能良好。

1.2 主要器材

DSA(Philips Allura Xper FD-20)，空腸營養管(復爾凱，1.3m)，MPA導管（Cordis，1.25m），超滑導絲(Merit，2.6m)，Amplaz Ultra Stiff導絲（Cook，2.6m），Amplaz Extra Stiff導絲（Cook，2.6m），長鞘（Cook，0.55m）。

1.3 置管過程

患者先口服利多卡因凝膠行咽喉部麻醉，然后仰臥于檢查床，常規經右側鼻孔插入MPA導管和超滑導絲，透視下先將導絲插入食管，然后跟進導管直至到達胃內，透視下可見胃內積氣積液處于擴張狀態。繼續插入導管導絲，可見其在胃內盤曲，調節導管頭方向將導管導絲插入幽門及十二指腸，造影明確腸道走行，導管導絲配合前進直至將導絲置于空腸近端，營養管表面以石蠟油潤滑后經導絲置入，頭端進入空腸近段，注入造影劑示腸道蠕動正常且無造影劑返流確定為技術成功；經超滑導絲置入困難者置換Amplaz Extra Stiff導絲后再置入營養管；胃明顯擴張者導管導絲進入幽門困難，置入6F長鞘，輔助其進入幽門、十二指腸直至空腸，置換Amplaz Ultra Stiff導絲后再置入營養管。

2.結果

12例首次置管時導管導絲在胃內盤曲一圈，超滑導絲成功送入空腸后推送營養管，2例成功，10例失敗；失敗病例重復首次操作后置換Amplaz Extra Stiff導絲，二次置管成功。4例胃腔明顯擴張者首次置管時導管導絲在胃腔內盤曲≥2圈，無法插入幽門，置入長鞘，在其輔助下導管導絲順利插至空腸，置換Amplaz Ultra Stiff導絲后再置入營養管獲得成功。本組病例置管總成功率100%，無嚴重并發癥發生。

3.結論

空腸營養管置入方法多種多樣，目前主流的有盲插置管、內鏡下置管、DSA引導下置管三種。盲插置管開展容易，但失敗率高；內鏡下置管成功率較高，但將營養管向十二指腸及空腸推送時較為困難，當上消化道存在嚴重的狹窄時常會置管失敗；DSA圖像清晰，能多角度實時觀察，置管成功率高達90%以上，適應癥廣，即使存在上消化道狹窄梗阻，通過導管導絲技術亦能成功置管，且不易損傷消化道，并發癥極少，優勢明顯[2]。

本組16個患者均有禁食史，胃動力減弱甚至胃癱，胃內有較多積氣積液，胃底上移致食管胃底夾角增大，胃體部向右下方移位致幽門與十二指腸呈明顯銳角，增大了操作難度。MPA導管是一款單弧導管，其頭端成鈍角彎曲，指向性強，本組12例患者當MPA導管及超滑導絲進入胃內后，在胃內打彎盤曲一圈，通過調整導管頭端方向使其指向幽門，緩慢插入導絲進入幽門及十二指腸，跟進導管后造影明確腸道走向，再繼續插入導管導絲，最終將導絲成功送入空腸。超滑導絲表面光滑摩擦力小，但剛性不足，在巨大的胃腔內無法提供足夠的支撐力，本組12例導絲到位后僅2例置管成功，其余10例均在推送營養管過程中導絲從空腸脫出，置管失敗。Amplaz Extra Stiff導絲是一款優秀的輸送導絲，其剛性程度介于超滑導絲和超硬導絲之間，既能提供優秀的支撐力又因其表面光滑而易于推送導管；本組10個超滑導絲引導下置管失敗病例，重新將導管在超滑導絲引導下置入空腸，置換Amplaz Extra Stiff導絲后置管成功。本組另外4例首次置管時發現胃腔過度擴張，導管及超滑導絲在胃內盤曲≥2圈，無法進入幽門，遂使用長鞘輔助技術；Cook公司長鞘具有強支撐性及可塑形性，根據透視下胃腔形態將長鞘在體外塑形，插入胃腔后其頭端可很好的指向幽門，再經長鞘插入導管及超滑導絲，可較容易插入幽門、十二指腸及空腸，當導管頭端進入空腸后，置換Amplaz Ultra Stiff導絲，這是一款超硬導絲，具有極強的支撐性，即使在明顯擴張的胃腔內也不會輕易盤曲，4個病例通過此方法順利置管。

綜上所述，各種原因引起的胃腔擴張會導致空腸營養管置入困難，術前充分胃腸減壓非常重要，而一些患者未能做到充分減壓又必須放置營養管時，DSA引導下聯合普通硬導絲、超硬導絲及長鞘輔助技術可明顯提高置管成功率，可作為此類患者的理想解決方案。