老年肺鱗癌EGFR突變陽性1例

劉 敏，閆文星，劉林林

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 放療科，吉林 長(zhǎng)春130041)

截至2017年，來自世界和中國(guó)的數(shù)據(jù)表明，肺癌的發(fā)病率和死亡率在惡性腫瘤中居首位。由于肺癌的臨床特征，約四分之三的患者已進(jìn)入晚期階段并且無法進(jìn)行手術(shù)切除。在不進(jìn)行治療的情況下，晚期NSCLC患者的中位生存期僅為4-5個(gè)月。2016年NCCN指南指出，對(duì)于無法手術(shù)的晚期NSCLC患者，放化療為主要治療手段，對(duì)于化療方案的選擇，通常選擇聯(lián)合以鉑類為基礎(chǔ)的雙藥方案進(jìn)行化療。但老年人由于并發(fā)糖尿病、嚴(yán)重心腦血管及呼吸系統(tǒng)疾病，身體健康狀況較差，導(dǎo)致老年NSCLC患者通常無法耐受標(biāo)準(zhǔn)雙藥聯(lián)合方案化療，使得很多老年NSCLC患者無法得到及時(shí)有效的治療[1-3]。近年來，隨著腫瘤生物治療學(xué)的發(fā)展，靶向治療已在臨床實(shí)踐中得到廣泛應(yīng)用，許多不能耐受標(biāo)準(zhǔn)化療的老年肺癌患者選擇進(jìn)行基因檢測(cè)，從而選擇適合的靶向藥物進(jìn)行治療進(jìn)而獲益。2016年CSCO也指出：將TKI藥物納入到NSCLC的一線治療當(dāng)中。下面報(bào)告了一名患肺鱗狀細(xì)胞癌的老年女性患者。

1 臨床資料

患者譚XX，女，71歲，因“刺激性咳嗽1年半，加重4天”于2017年05月入院，查體：無陽性體征，PS 評(píng)分 1分。查胸部CT：右肺門陰影增大，上肺上葉可見高密度團(tuán)塊影，較大層面大小約為70 mm×60 mm;左肺下葉見結(jié)節(jié)影；縱隔可見多發(fā)結(jié)節(jié)軟組織密度，較大的短徑約為21 mm。行氣管鏡取活檢，病理診斷：右上葉的形態(tài)學(xué)特征和免疫組織化學(xué)染色與鱗狀細(xì)胞癌一致。免疫組化染色結(jié)果:TTF-1(-)、 NapsinA(-)、 Ki67(陽性率90%)、 P40(+)、 CK5/6(+)、 p63(+)。行雙鎖骨上彩超檢查，未見明顯腫大淋巴結(jié)，肝膽胰腺彩超未見明顯異常，全腹CT、盆腔CT、頭部MR均未見明顯轉(zhuǎn)移病灶。臨床診斷：右肺門惡性腫瘤(T3N2M0，ⅢA期)；右肺上葉阻塞性肺炎；左肺結(jié)節(jié)；雙肺下葉間質(zhì)性肺炎。根據(jù)2016年NCCN指南指出，對(duì)于不可手術(shù)的晚期NSCLC患者，治療原則以同步放化療為主，但患者拒絕化療，于2017年05月26日在我科行4D-CT定位，制定IMRT治療計(jì)劃，2017年5月28日開始行單純根治性放射治療，放療劑量：PGTV 57.5Gy/23F/2.5Gy，BED:71.9，EQD2：60Gy。治療期間每周進(jìn)行1次CBCT治療驗(yàn)證，誤差值均小于0.5 cm。患者放療后復(fù)查胸部CT，提示右肺上葉高密度團(tuán)塊影及縱膈軟組織應(yīng)較放療前相比均明顯縮小。

患者由于自身原因拒絕后續(xù)化療，進(jìn)而行基因檢測(cè)，檢測(cè)報(bào)告：GFR858位點(diǎn)突變，突變頻率為:14.4%結(jié)合患者家庭經(jīng)濟(jì)情況，放療結(jié)束后開始口服鹽酸埃克替尼治療，至今。患者在服藥期間未出現(xiàn)腹瀉、皮疹等不良反應(yīng)，1個(gè)月前復(fù)查胸部CT，右肺上葉團(tuán)塊影明顯較放療后相比明顯縮小，縱膈未見明顯腫大淋巴結(jié)，期間定期復(fù)查頭部MR、全腹CT、雙鎖骨上彩超均未見明顯異常。

2 討論

表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)是一種跨膜糖蛋白。EGFR外顯子19缺失和外顯子21點(diǎn)突變分別促進(jìn)癌細(xì)胞增殖，分化，血運(yùn)重建和轉(zhuǎn)移，在非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用[4]，在多項(xiàng)臨床試驗(yàn)中也證實(shí)到，EGFR突變激活對(duì)EGFR TKI治療的反應(yīng)率達(dá)到70%;TKI治療可以延長(zhǎng)NSCLC患者的無進(jìn)展生存期(PFS)[5，6]。大量研究表明，在中國(guó)非小細(xì)胞肺癌患者中，EGFR基因突變率約為30%，肺腺癌患者的敏感性可達(dá)50%。即使病理證實(shí)為鱗狀細(xì)胞癌，突變率也在10%左右[7]。近10年來，癌癥的治療有著突飛猛進(jìn)的變化，晚期癌癥的治療已經(jīng)由病理指導(dǎo)下的放化療逐漸步入到了基因檢測(cè)指導(dǎo)下的靶向治療的時(shí)代。目前的 CSCO指南指出，建議病例證實(shí)為肺腺癌的患者進(jìn)行基因檢測(cè)，同時(shí)也將TKI藥物納入到非小細(xì)胞肺癌的一線治療中，但在我國(guó)，由于鱗癌患者突變率低、且國(guó)內(nèi)基因檢測(cè)手段有限，肺鱗癌的靶向治療研究也比較落后，有關(guān)肺鱗癌基因突變的報(bào)道也較少，從而限制了靶向治療在肺鱗癌治療中的應(yīng)用，臨床上也只對(duì)肺腺癌患者進(jìn)行基因檢測(cè)， TKI藥物的受益者也通常是肺腺癌患者。增加對(duì)肺鱗癌患者基因突變的研究，關(guān)注肺鱗癌患者靶向治療的新進(jìn)展，將基因檢測(cè)納入肺鱗癌的常規(guī)檢查中，可以更多肺鱗癌患者治療獲益。另外在政策上，我國(guó)僅將進(jìn)而應(yīng)用 TKI藥物的肺腺癌患者納入到國(guó)家醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)，而肺鱗癌患者則不享受醫(yī)保報(bào)銷政策，所以，即使肺鱗癌患者行基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn) EGFR突變陽性，然而，由于經(jīng)濟(jì)原因，不能進(jìn)行靶向治療，這反過來又影響肺鱗癌患者的治療效果。近十年來，癌癥的治療有著突飛猛進(jìn)的變化，晚期癌癥的治療已經(jīng)由病理指導(dǎo)下的放化療逐漸步入到了基因檢測(cè)指導(dǎo)下的靶向的時(shí)代，而肺鱗狀細(xì)胞癌的靶向治療已逐漸成為世界NSCLC領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。