分娩前子宮角不全破裂1例報道并文獻復習

徐子力，王 芳，于倩倩，趙劉碧琦，范麗梅

(吉林大學第二醫院 婦產科，吉林 長春130000)

不完全性子宮破裂指子宮肌層部分或全層破裂，漿膜層完整，宮腔與腹腔不通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內[1]，臨床上不完全性子宮破裂多見于子宮下段剖宮產切口瘢痕處，子宮角不全破裂較為少見。我們在臨床工作中接診了1例分娩前子宮角不全破裂的病例，現對該病的診療過程進行報道，并對相關文獻進行復習。

1 臨床資料

患者，女，33歲，G2P1，因“停經38+6周，要求待產”于2017年12月11日收入院。入院查體：一般情況良好，腹彭隆。宮高32 cm，腹圍97 cm，胎心158次/分，胎動可及，胎位：頭位，無宮縮。預測胎兒體重=2 450 g。該患平素月經

規律，量中，末次月經2017-03-14，預產期2017-12-19。患者妊娠前發現子宮肌瘤，大小約為3.2 cm×2.0 cm。妊娠期間定期孕檢，彩超提示肌瘤明顯增大。為求待產入我院，行彩超示：子宮前壁下段低回聲7.8 cm×5.7 cm，羊水偏多。患者既往體健，于2007年行剖宮產術且術中行子宮肌瘤核除術，1年前行人工流產術。入院后結合相關檢查明確診斷為：妊娠合并子宮瘢痕、妊娠合并子宮肌瘤，有手術指征，無手術禁忌癥，于2017年12月11日行子宮下段剖宮產術，娩出1女性活嬰，新生兒Apgar評分1 min 9分，5 min 10分。迅速斷臍交臺下處置。娩出新生兒后宮壁注射縮宮素20單位，手取胎盤，胎盤完整娩出。查子宮前壁下段可見一大小約6 cm×7 cm子宮肌瘤樣組織，探查宮腔可見后壁粘膜下一大小約3 cm×4 cm的肌瘤樣組織，并將兩肌瘤核除。連續縫合子宮切口后并褥式加固。探查子宮可見左側宮角處一大小約6 cm×7 cm的膨出，肌層缺損斷裂，僅有漿膜組織，漿膜層緊張，可見怒張血管走形，術中診斷為“分娩前子宮角不全破裂”，行切開止血縫合術，充分電凝縫扎止血。子宮后壁肌間可見大小分別約為1 cm×2 cm、4 cm×5 cm的2個肌瘤樣組織，逐個核除肌瘤。探查子宮未見其它明顯的瘤樣組織。使用甲硝唑清拭盆腹腔，查無活動性出血，置引流管引流，常規關腹。術中順利，術后給予對癥治療， 4天后康復出院。42天后隨訪，恢復良好。

2 討論

分娩前子宮角不全破裂不僅在臨床上較為少見，并且常缺乏先兆破裂的癥狀，僅在子宮角不完全破裂處稍有下腹部壓痛或無明顯臨床表現，胎心音多不規則。此類患者子宮破裂時間長，破口較大，易感染，若未及時診治可導致胎兒及產婦死亡，這是產科的嚴重并發癥。

分娩前子宮角不完全性破裂臨床上時常誤診，誤診率較高的患者多有如下病史：(1)人工流產所致再次妊娠子宮破裂容易誤診，但發生幾率較大。由于不正規或多次的人工流產致子宮肌壁部分損傷，子宮肌纖維發生病理改變，肌壁變薄，且組織脆弱，妊娠晚期子宮過度膨脹或分娩期子宮收縮過強致子宮薄弱處破裂[2]，此破裂口若未完全破裂則可無臨床癥狀或體征，有時僅有輕微腹痛。一旦確診，應及時行剖腹探查術。(2)與前次剖宮產術式及前次剖宮產的手術指佂、時機有關，手術切斷子宮肌層或子宮肌纖維越多，或術中操作不當，則再次妊娠越容易發生子宮破裂，故術者在行剖宮產術或子宮其它手術時應盡量減少對子宮肌層的破壞。(3)子宮本身的病變[3]，比如子宮多發性肌瘤，妊娠前患有子宮肌瘤的患者，在妊娠早期肌瘤往往增長過快且較大，特別是粘膜下肌瘤生長部位較低時，妊娠期子宮不規律收縮，而子宮頸不能相應擴張，導致宮內壓急劇增高而發生子宮破裂，故產前及妊娠期應積極檢查，發現子宮肌瘤者，尤其是子宮肌瘤變性者應及時入院行肝素干預治療。(4)子宮先天性畸形或宮肌發育不良，彈性差，隨著孕周增加，子宮肌變薄，隨時有發生子宮破裂的可能，故對于患有此類疾病的患者應在妊娠之前進行全面檢查，必要時行子宮整形修補手術[4，5]。

該患者為不完全性子宮破裂，且位于子宮角處，但術前超聲檢查并未發現，超聲檢查對此類疾病存在局限性。有子宮手術史的患者患此種疾病風險增大，因子宮手術對子宮肌層或子宮肌纖維的損傷過大，或縫合修補時使子宮角失去原本正常的形態，對有子宮手術史的產婦應高度警惕此種疾病。該患者1年前行人工流產術，術后3個月再次妊娠，人工流產術本身對子宮肌壁損傷較大，使子宮肌壁變薄，嚴重者會導致子宮破裂，該患者此次子宮角不全破裂與人工流產史密切相關。患者妊娠前有子宮多發性肌瘤病史，且于妊娠期間肌瘤明顯增大，增大的子宮肌瘤加重了對子宮肌層及肌纖維的損傷，易使子宮薄弱處發生破裂。患有子宮肌瘤的孕產婦應定期產檢，必要時入院進行治療。子宮畸形或宮肌發育不良的患者應在妊娠前行常規體檢，若有異常應及時治療，無禁忌癥后方可妊娠。結合術中所見，考慮該患者可能存在子宮角部發育異常，且不除外上次剖宮產術中行肌瘤核除時對子宮角部處理不當，而致使此次妊娠宮肌缺損。子宮角不全破裂風險較大，一旦發現，應盡早安排手術[6]。