兒童孟氏骨折合并肱骨小頭骨折1例的臨床分析

彭 博，劉正軍，張朕銘，劉光耀

(吉林大學中日聯誼醫院創傷 骨科，吉林 長春130033)

孟氏骨折為一種臨床上常見的骨折類型，Monteggia首先報道此類骨折，該骨折是指尺骨上1/3部分骨折合并橈骨小頭脫位。肱骨小頭骨折在臨床工作中較為少見，我院于2017年2月收治1名極為罕見的左側孟氏骨折合并肱骨小頭骨折患者，報告如下。

1 臨床資料

患者6歲男性患者以“左側肘部疼痛、腫脹、畸形伴活動受限9 h”入院，患者入院前9 h因玩耍意外跌倒，身體向后摔倒，左手觸地之后跌坐在地上(肘部未直接撞擊地面)。傷后即出現左側肘部疼痛、畸形活動不能，就診于當地醫院，手法復位效果不滿意為求進一步治療來我院就診。由急診科收入我科進一步治療。體格檢查：神志清楚 ，痛苦面容。左側上肢以肘關節為中心出現高度畸形伴有腫脹，似彈性固定狀態，可觸及骨擦感。患者左側拇指伸展不能(不能描述是否傷后即出現該癥狀)，虎口感覺麻木。無頭暈嘔吐，無腹痛、腹脹，無近期體重突然減輕 。影像學檢查：左側肘部及左側前臂X線片時：(1)左側尺骨近端骨折；(2)左側橈骨小頭脫位；(3)左側肱骨小頭骨折。臨床診斷：(1)左側孟氏骨折(Bado 分型Ⅲ型)(2)左側肱骨小頭骨折(Bryan—Morrey分型Ⅰ型)有明顯移位 (3)橈神經損傷。

該患于當地醫院診斷為左側孟氏骨折漏診肱骨小頭骨折，于當地醫院行手法復位，石膏繃帶固定，對于損傷不重的孟氏骨折可先行手法復位[1]。復位效果不滿意來我院就診。

明確診斷后采取當天急診行手術治療，兒童新鮮孟氏骨折合并有神經癥狀應爭取及早進行手術治療[2,3]。于當日急診全麻下行手術治療，采用兒童鎖定重建接骨板固定尺骨，兩枚適當長度克氏針交叉固定肱骨小頭骨折的游離塊兒。

患者術后隨訪10個月，切口為一期愈合，6個月后患者再次來院復查影像學檢查示骨折愈合良好，患者拇指伸展不能以及虎口處感覺麻木等情況有所緩解。Mayo肘關節功能評分93分。

2 討論

上肢相較下肢而言更為肌肉數量跟多、關節活動范圍更大、所完成的動作更為復雜精卻，兒童上肢的骨折的漏診和誤診導致嚴重的并發癥、關節畸形和關節功能障礙甚至影響患兒上肢的生長發育[4]，對患兒以后的日常生活產生及其嚴重的后果。孟氏骨折在兒童發生率較高，并且由于其復雜的受傷機制，骨折時通常連帶損傷廣泛的周圍組織結構，易造成肘關節處周圍組織的粘連、僵硬甚至攣縮[5]導致肘關節預后不良，有文獻研究表明，兒童孟氏骨折約占兒童全部的肘部損傷的2%[6]，而在全部四肢骨折中位發生率位居第四[7]。但根據文獻研究表明兒童的孟氏骨折的漏診率約為16-33%[8]。其原因大致可以分為以下幾點(1)患者為兒童其骨骼成分、結構與成人不同，易出現尺骨的青枝骨折、尺骨近端皮質褶皺狀改變等無明顯移位的臨床癥狀輕微的情況。(2)橈骨頭的骨骺二次骨化中心的出現時間為3-6歲，在這個年齡之前單純的X線難以判斷橈骨頭是否發生脫位。(3)一部分患兒曾經于傷后做患肢的牽拉制動使得脫位的橈骨頭自行還納，入院后門急診未及時發現，后橈骨小頭又再次脫出。

位于肱骨遠端橈側的肱骨小頭成半球形，與橈骨小頭構成肱橈關節。肱骨小頭的骨折屬于肘關節內骨折，橈骨小頭骨折的損傷機制相對較復雜。當肘關節輕度屈曲時，暴力自遠端傳到至橈骨繼而傳至肘關節處，表現為橈骨小頭在外力作用下撞擊上方的肱骨小頭，在肱骨小頭或者肱骨干骺端處產生剪切型外力使得肱骨小頭附近出現骨折。目前肱骨小頭常用的骨折分型為Bryan—Morrey[9]的4型分型法：I型為單純肱骨小頭處發生骨折，并沒有累及肱骨滑車外側緣或僅合并極少的肱骨滑車的冠狀面的骨折，Ⅱ型為僅涉及肱骨小頭前面軟骨表面以及淺層軟骨下面少量骨組織的表淺型骨折，Ⅲ型為肱骨小頭粉碎型骨折同時伴或不伴橈骨小頭骨折的骨折類型，Ⅳ型為包括肱骨小頭和遠端肱骨滑車的前側面骨折的骨折類型。肱骨小頭骨折及其少見，目前為止病例報道最多的為Dubberley JH等的文獻報道個數僅28個[10]，相比較而言多見于兒童。因為肱骨小頭骨折在臨床工作中極其少見很多醫生對其臨床認識不夠深刻、沒有足夠的臨床意識，加之兒童的骨化中心出現的時間多并且出現時間不同、肱骨小頭骨折的骨折碎片小且隱匿正位X線片上肱骨遠端輪廓往往是完整的，此時骨折線很難看清，易漏診和誤診[11]。

結合此例病人，還存在著以下幾種容易導致誤診漏診的影響因素：(1)患兒年齡小不能準確的準確的描述病史及疼痛部位不配合查體。(2)患兒因疼痛導致X線平片體位不標準，為以肘關節為中心或X線平片未包括肱骨遠端。(3)因肱骨小頭骨折發生率低，此種合并骨折更是極為少見，醫生臨床認識不夠在確診該患左側孟氏骨折后結合肘關節腫脹的臨床表現未做進一步肱骨遠端導致肱骨小頭骨折的漏診。預防誤診漏診的措施：提高臨床認識，仔細認真詢問患者摔傷病史，細致查體。X線投射中心在肘關節，包含前臂全場，為了確定肱骨小頭是否骨折常規進行CT或三維CT，必要時加拍對側用以對比。

總之，孟氏骨折及肱骨小頭骨折損傷復雜，容易出現漏診和誤診的情況，產生不良后果。因此增加對疾病本身的認識、端正認真的臨床態度爭取早期診斷早期治療尤為重要。