空心螺釘固定青少年骺板未閉合股骨頸骨折25例

張明義,龐曉帥,師林帥,上官維峰,劉 恒,劉 偉,趙長福*

(1.吉林大學中日聯誼醫院，吉林 長春130033；2.長春骨傷醫院)

我們對2016年6月-2018年6月于吉林大學中日聯誼醫院行股骨頸骨折空心螺釘固定的青少年患者25例進行研究，現報告如下。

1 臨床資料

所納入研究對象均為股骨頸骺板未閉合患者，男性17例，女性8例。年齡在5-18歲之間，平均年齡13歲，左髖18例，右髖7例。受傷至入院手術時間：24小時內16例，48小時內7例，72小時以上2例，平均35小時。使用半螺紋螺釘固定16例，全螺紋螺釘固定9例。Delbet分型：其中Ⅰ型0例，Ⅱ型20例，Ⅲ型5例，Ⅳ型0例。Garden分型，其中Ⅰ型0例，Ⅱ型4例，Ⅲ型10例，Ⅳ型11例。我們測出了14個患者受傷當時的患側股骨頸的CT值，260±90Hu。對25例青少年骺板未閉合股骨頸骨折患者行空心螺釘內固定術，其中12例螺釘穿過骺板，13例未穿過骺板。結果：經過6個月到1年半的隨訪，平均隨訪時間9個月。19例得到良好的愈合和預后(76%)，2例不愈合(8%)，1例股骨頭壞死(4%)，3例不同程度的短縮及髖內翻畸形(12%)。出現術后并發癥的這6例患者的螺釘均穿過骺板，占螺釘穿過骺板患者的50%。其中全、半螺紋螺釘固定各占3例。手術方法：常規在全身麻醉下行手術操作。麻醉成功后，患者仰臥位固定于骨折牽引床上，在C型臂透視下牽引、內收、內旋復位骨折。達到解剖復位后，透視引導下沿股骨頸軸線穿克氏針兩枚或者三枚，使用平行鉆頭導向器確保所有的克氏針均平行，使之形成三角形或一字形。達到理想空心螺釘固定位置后，用開皮鉆穿入克氏針鉆開外側骨皮質，測尺測深，以穿入的克氏針為導針擰入相應長度空心螺釘。再次透視確認正側位骨折均解剖復位，空心釘正側位均位于股骨頸內。活動患肢屈伸正常，骨折固定確實后，關閉切口。結論：對于股骨頸骺板未閉患者使用空心螺釘獲得堅強固定的同時應盡量避免螺釘穿越骺板損傷骨骺。頭下型骨折年少年患者可考慮其他固定方式。

2 討論

青少年股骨頸骨折占所有此年齡段骨折的概率小于1%，大約60-75%發生于男孩[1]。與老年人股骨頸骨折不同，青少年股骨頸骨折大多由高能量損傷所致。青少年股骨頸骨折一般會發生骨折的移位，移位程度與股骨頭缺血性壞死的發生有直接關系。青少年股骨頸骨折主要存在股骨頭缺血性壞死、髖內翻、骨折不愈合、和骺板早閉等晚期并發癥[2]。當外界暴力過于強大，股骨頸骨折移位程度、血運破壞程度過大時，發生股骨頭不愈合及壞死的風險就會增加甚至不可避免。Tarek Mirdad等[3]對14例兒童股骨頸骨折(DelbetⅡ型6例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例)除了1例Ⅲ型給予牽引保守治療外，余13例均進行閉合復位螺釘內固定術，結果Ⅱ型全部6例，Ⅲ型1例共7例發生股骨頭壞死(50%)。由此可見青少年股骨頸骨折的預后之差。K.-S.Song[4]對27例兒童股骨頸骨折中15例進行切開復位螺釘內固定術(14例療效好，1例療效一般)，12例行閉合復位內固定術(7例(58.3%)療效好，5例(41.7%)出現股骨頭壞死、不愈合、髖內翻等并發癥)，作者指出對兒童股骨頸骨折的患者早期行切開復位內固定可降低股骨頭壞死的幾率。考慮到血供因素,BAIWEN QI等[5]對25例小兒移位性股骨頸骨折行帶血管蒂大轉子蒂皮瓣移位治療，經過3年的隨訪，3例發生股骨頭缺血性壞死(12%)，1例骺板早閉(4%)。出現股骨頭壞死時，如不及時處理，退行性骨關節炎發生速度加快，常需要早期行人工髖關節置換術。王長峰等[6]曾用Sugioka術治療青少年股骨頭壞死21例，其中12例恢復正常步態，5例有患髖輕度疼痛及跛行，4例(FicatⅢ期1/8，FicatⅣ期3/4)中3例改善不明顯或加重。此法證明有效延緩髖關節骨性關節炎的發生，推遲或避免人工關節置換。

根據力學原理，空心螺釘跨越骨折線的長度越長，越能堅強的固定骨折。對于頭下型骨折，骨折線本身靠近骺板，不損傷骺板的話，螺釘過骨折線的長度就會很短，不足以堅強固定骨折。達到堅強固定，螺釘進入股骨頸過深就會穿過骺板，可能會損傷骨骺，導致骨骺過早閉合，患肢短縮畸形。本治療組中空心螺釘過骺板12例，未過骺板13例。出現股骨頭壞死、不愈合、患肢短縮的這6例預后不良患者的螺釘均穿越骺板，其中GardenⅡ型1例，Ⅲ型3例，Ⅳ型2例，均為DelbetⅡ型。且他們的年齡均在14歲以下。青少年股骨頸骨折本身發生不良預后的幾率就大，由此可見為了追求堅強固定而使螺釘穿越骺板是不可取的。對于14歲以下股骨頸頭下型骨折的患者我們可以考慮使用克氏針固定，輔以髖部石膏外固定。克氏針比空心螺釘細，對骨骺損傷小，固定相對可靠。本治療組研究期間，我科室對2名14歲以下股骨頸骨折患者使用克氏針固定，經過1年隨訪，2人均得到良好愈合。

本研究組患者受傷至入院手術時間：24小時內16例，48小時內7例，72小時以上2例，平均35小時。其中出現術后并發癥的6例患者手術時間均在入院48小時之內及以上，而且傷后距手術時間在72小時以上的2個患者中1例出現不愈合，1例出現髖內翻。MD Quamar Azam(16)等[7]曾對年齡在5-15歲的之間的22例兒童股骨頸骨折患者進行研究，Delbet分型：Ⅱ型13例，Ⅲ型9例。手術時間在2天到21天之間，平均11.12天。經過2年的隨訪，8例出現股骨頭壞死。其中一周之內手術的患者9例中占2例(22.22%)，兩周之內手術的患者8例中占3例(37.51%)，三周之內手術的患者5例中占3例(60%)。由此可見延遲固定骨折對兒童股骨頸骨折愈合會產生極其不良影響。所以一旦確診為股骨頸骨折，排除其他明確手術禁忌癥后應盡早手術固定減少可預見的并發癥。

骨密度可以用來判斷骨折發生的幾率以及骨折術后的愈合情況。Elizabeth B.Gausden等[8]的研究表明可以用CT值來反應臨床骨質疏松的情況。臨床上可以用CT值來反應骨密度的情況。張國棟等[9]的研究表明股骨頸骨密度值與像素CT值的函數關系為y=0．0324，相關系數=0．862，可以通過測量CT值來快速求解出骨密度值。尹東等[10]的研究表明骨密度與皮質骨之間存在線性相關，雙能X線吸收骨密度測量儀(DEXA)可以檢測骨折斷端愈合過程中的骨礦密度(BMD)的變化，同時BMD與各項力學指標之間存在很強的相關性，骨密度可以評估骨折愈合的情況。青少年股骨頸骨折術后復查時我們可以多次測量患處的CT值觀察其變化來判斷股骨頸骨折的愈合情況，及時發現不愈合的跡象及盡早處理問題。

綜上所述，青少年股骨頸骨折的愈合與患者的年齡，骨折的移位程度，骨折類型，受傷后手術時間，固定方法的選擇以及螺釘固定深度有關。本文著重論述空心螺釘固定青少年股骨頸骨折時，螺釘穿越骺板對骨折愈合的影響，我們12例過骺板的研究對象中有6例出現股骨頭壞死、不愈合、短縮畸形等不良愈合，螺釘穿越骺板產生的不良影響比我們想象中的要大得多。因此對于青少年股骨頸頭下型骨折的患者我們應考慮其他固定方式，比如克氏針固定，保守牽引固定等盡可能避免損傷骺板。