后交叉韌帶脛骨止點及臨近平臺關節面撕脫骨折埋頭釘固定1例

崔銘毓，任廣凱,吳丹凱

(吉林大學第二臨床學院，吉林 長春130041)

1 臨床資料

患者男性，29歲，車禍致多發骨折、頭部外傷一天，轉入我院神經外科。入院后查體：四肢腫脹、疼痛、肢體活動受限，血液循環及下肢感覺無明顯異常。完善頭、胸、腹CT：合并胸腹聯合傷。行雙下肢三維CT示：左股骨干骨皮質不連續，可見大小不等骨片影。左脛骨平臺骨皮質連續性中斷，脛骨平臺后髁間窩伴髁間嵴后部及臨近關節面翹起。主要診斷：左股骨粉碎性骨折、后交叉韌帶脛骨止點及臨近平臺關節面撕脫骨折、頭部外傷 、 蛛網膜下腔出血、面顱骨骨折、胸部外傷、肺挫傷、眶壁骨折、第五腰椎右側橫突骨折。待患者腦部及胸腹聯合傷平穩后，行左股骨閉合復位髓內針固定術及左側后交叉韌帶脛骨止點及臨近平臺關節面撕脫骨折切開復位埋頭釘內固定術，此處著重介紹與本文相關部分。

給予腰硬聯合麻醉，在可透視的手術床上取俯臥位，左側腘窩處取約12 cm“S”形切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，緊靠小隱靜脈內側切開腘窩的筋膜，逆行向近端分離腓腸內側皮神經，直至脛神經發出處，向深處游離脛神經，在其深部內側分離腘動脈及腘靜脈，保護脛神經、腘動脈及腘靜脈。將腓腸肌內側頭在股骨后方的腱性起點游離開，將腓腸肌外側頭的起點從股骨外側髁游離開，顯露后關節囊，向遠端縱向切開后關節囊，顯露脛骨平臺后方，可見左側脛骨平臺后方粉碎性骨折，后髁翹起，復位左側脛骨平臺后髁部骨塊，按壓復位翹起骨塊，沿骨折撕脫邊界為參照，復位脛骨平臺內外側及前側骨塊(髁間隆起骨塊)，重建后髁間窩，數枚克氏針臨時固定，術中C型臂正側位透視見骨折對位對線良好，測深，4枚埋頭加壓空心釘固定脛骨平臺關節面及后交叉韌帶止點，見骨折固定牢固，留置負壓引流一枚，逐層縫合筋膜，皮下組織及皮膚，無菌敷料加壓包扎。

術后患者病情平穩，給予抗炎、抗凝、消腫等對癥治療；給予常規清潔換藥。佩戴膝關節可調護具，術后第二日開始適當功能練習。并對患者進行為期兩年隨訪，最后一次隨訪參照美國紐約特種外科醫院(HSS)評分標準用以評價膝關節功能恢復情況。患者術后兩年復查，影像學指標：脛骨平臺骨折處骨折線消失，已有連續骨痂形成，以達骨性愈合。功能評分：患者左膝關節無疼痛，無需助行工具可負重連續行走，肌力正常。左膝關節活動度略受限，伸0度，屈約100度。HSS評分：93分。總而言之，患肢功能全面恢復，生活質量明顯改善。

2 討論

后交叉韌帶起點位于脛骨后髁間窩內，斜行止于股骨內髁的外側面，對膝關節屈伸及旋轉活動的穩定起主要結構[1]，限制脛骨后翻。后交叉韌帶是膝關節的主要承重結構，高能暴力直接作用于脛骨內側或外側，導致內翻畸形或外翻畸形及膝關節的向前不穩[2]。脛骨平臺是脛骨近端的關節面,由外側平臺、內側平臺以及髁間棘構成，起支撐作用；它與股骨髁、髕骨由韌帶連接構成膝關節。損傷機制：后交叉韌帶止點脛骨撕脫骨折是一種特殊類型的關節內骨折，其力學機制為膝關節屈膝位，由前向后的暴力作用于脛骨上段或過伸損傷，使脛骨平臺對于股骨髁向后移位，后交叉韌帶受張力，撕脫脛骨后髁間窩[3];生物力學：由于后交叉韌帶的脛骨附著點寬大，附著力強，脛骨附著點受力牽引，明顯大于股骨止點，故常表現為脛骨止點撕脫骨折[4]。關節囊緊張，牽拉脛骨平臺關節面，使脛骨平臺關節面翹起。

目前有多種方法治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，采用關節鏡行后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折復位內固定術比較常見，由于后交叉韌帶脛骨附著點位置較深，操作困難，對醫生的技術和經驗要求較高。后交叉韌帶解剖重建是很困難的，因為有可能損傷神經和血管，而骨軌跡的位置也往往是錯誤的。因而，復雜的脛骨后交叉韌帶撕脫骨折的療效較差[5,6]。手術入路的選擇：“S”形切口優勢在于顯露骨折部位，即充分顯露后交叉韌帶修復，又有利于骨折復位、內固定[7]。內固定的選擇：采用單純克氏針固定、骨錨縫線、張力待、鋼絲，固定強度欠佳，由于后交叉韌帶的牽拉力較大，內固定的松動和骨折塊移位經常發生。單純空心螺釘固定其尾帽結構對關節軟骨產生慢性損傷。該患者采用4枚埋頭加壓空心螺釘固定，臨床療效佳，骨折固定確切，術后功能恢復良好；其空心、無尾帽設計使螺釘的尾部嵌入關節軟骨下，使膝關節的活動不收限制，其空心的結構也使固定更加精確；其鈦合金的材質也與人體相融行較佳，亦不影響MRI等相關檢查。該方法為脛骨后交叉韌帶撕脫骨折提供了一種新的手術方法，該方法簡單易行，便于大家借鑒。