老年患者嗜鉻細胞瘤手術麻醉處理1例

徐洪宇，王 聰，李麗琴，呂 洋，張厚忠

(吉林大學第二醫院 麻醉科，吉林 長春130041)

患者男，65歲，體重61 kg，4個月前無明顯誘因出現頭暈，頭痛，伴胸悶，心悸，自測血壓達“190/100 mmhg”既往高血壓，糖尿病病，多發腔隙性腦梗。心彩:EF值58%，左室舒張功能減退，冠脈CT:冠狀動脈粥樣硬化。皮質醇濃度正常，兒茶酚胺3項指標均明顯高于參考值，可樂定試驗不受抑制。PET-CT結果：左側腎上腺腫塊，考慮低度惡性腫瘤可能性大．擬行后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術。

術前將血壓控制平穩在140/80 mmHg以下，無心悸、多汗等表現，心率在80-90次/分，紅細胞壓積<0.42[1],血氣分析離子濃度在正常范圍內。術前常規禁食禁飲，手術當日術前輸注長源雪安500 ml，生理鹽水500 ml擴容。術前肌注苯巴比妥100 mg，長托寧0.5 mg靜注，100 mg氫化可的松靜注。入室后面罩吸氧，開放靜脈通道，血壓150-160/78-90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率92次/分．進行腦電雙頻指數(BIS)監測及局部腦氧飽和度(rSO2)監測。局麻下橈動脈穿刺置管，并連接 Flotrac/Vigileo 監測系統(Ed-wards公司)，輸入體重，身高，性別，年齡。監測有創血壓、心輸出量(CO)、每搏量變異度(SVV)。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖6 mg、順式阿曲庫銨15 mg、丙泊酚100 mg、芬太尼0．3 mg后，氣管導管涂抹利多卡因乳膏，帝視可視喉鏡氣管插管，設置機械通參數為潮氣量8-10 ml/kg，通氣頻率12-16次/分，吸呼比1.0∶1.5，根據PETCO2變化調整呼吸機參數。術中維持：持續泵注丙泊酚4-8 mg·kg-1·h-1瑞芬太尼0.2-2 μg·kg-1·min-1和順式阿曲庫銨0.2 mg·kg-1·h-1。右頸內靜脈穿刺置管,監測中心靜脈壓。以 SVV<12%為指導進行擴容治療，如果SVV>12%，則5-15 min內輸入250 ml長源雪安注射液 。該患者年齡過大，且心臟舒張功能減弱，選擇放緩輸液速度，在腫瘤切除前輸注長源雪安500 ml，使SVV接近12%。患者在側臥位時，腫瘤受周圍組織壓迫，會導致血壓升高，提前一分鐘給予尼卡地平0.2 mg進行預處理，側臥過程血壓平穩。手術開始時開始泵注硝酸甘油20 μg/min，根據術中血壓情況隨時調整輸注速度。腫瘤周圍組織分離過程中，由于手術操作觸碰腫瘤，血壓迅速上升至162/80 mmHg,立即靜注尼卡地平(佩爾)0.2 mg，同時加大硝酸甘油泵注速度，血壓緩慢降至120/65 mmHg。注意觀察術野情況，并與術者及時進行溝通，在離斷供應腫瘤血管時小劑量泵注去甲腎上腺素0.5 mg/min進行預處理，提高血中去甲腎上腺素濃度，防止腫瘤血管完全離斷后的血壓驟降。術中關注患者腦氧飽和度，腫瘤血管完全離斷后，血壓下降，通過去甲腎上腺素提前泵注的預處理，減淺麻醉深度以提高血壓，使腦氧飽和度維持在基礎值10%以內，以減少其腦損傷。術中多次血氣分析，各離子濃度正常，血糖正常。

術畢，血壓平穩，心率 80次/分，尿量500 ml，出血量約50 ml，患者自主呼吸恢復，各項生命體征平穩．拔除氣管導管，完全清醒后送回病房。術后病理結果示：(左側)嗜鉻細胞瘤。免疫組化；CgA(+)、Syn(+),CD56(+)。

2 討論

本病例的特點為老年患者，多發腔隙性腦梗病史，糖尿病病史，冠狀動脈粥樣硬化。心臟儲備功能減弱，動脈彈性減低，更需要血流動力學的平穩。本病例嗜鉻細胞瘤病理診斷明確，而且血流動力學基本平穩，麻醉方案的關鍵點在于預處理及針對老年患者病理生理特征的監測及處理。

預處理：(1)術前鎮靜藥，抗膽堿藥的應用，降低患者交感神經興奮性，從而控制血壓，減少心臟后負荷。(2)足量的阿片類藥物誘導，以減少插管產生的應激反應 (3)應用帝視可視喉鏡，氣管導管涂抹利多卡因乳膏，可進一步減少插管反應，保證血流動力學的平穩[2]。(4)硝酸甘油手術時開始泵注，擴張血管，使循環血量充足的同時擴張冠脈，防止術中心肌缺血，心律失常的發生。隨時與術者進行溝通，在腫瘤血管離斷開始即開始小劑量泵注去甲腎上腺素，防止腫瘤血管完全離斷后的血壓驟降。(5)CVP,SVV監測下的充分擴容，使血流動力學更為穩定，在腫瘤切除術中及切除后血壓沒有過度的升高和降低。

中心靜脈壓及每博變異度的監測 嗜鉻細胞瘤患者長期高血壓所致的循環血容量不足，麻醉后易發生嚴重低血壓，往往需要大量擴容補液。而老年患者心臟泵功能減弱，過量補液極易導致心衰。60%的嗜鉻細胞瘤切除病人術前有兒茶酚胺心臟毒性表現，包括心電圖ST-T改變，急性心肌梗死，急性肺水腫和心肌病[3]。因此，中心靜脈壓與每博變異度的監測就顯得尤為重要，基于每博變異度監測的目標導向液體治療可有效改善老年顱腦手術患者心臟前負荷,同時改善腦代謝[4],即保證充足的循環血量，又不致引起心衰。

腦氧飽和度的監測 老年患者是術后發生譫妄躁動的因素之一，且該患者有多發腔隙性腦梗病史，嗜鉻細胞瘤切除后兒茶酚胺缺乏所致的低血壓使患者術后發生譫妄躁動，蘇醒延遲，腦梗塞等并發癥的幾率大大增加。腦氧飽和度的監測能及時發現腦氧供的不足，硝酸甘油，去甲腎上腺素的預處理，及時的升壓，擴張血管增加灌注十分重要。是否存在中樞神經損傷是影響患者預后的重要因素，腦氧飽和度監測應用于腹膜后腫瘤切除術患者的圍術期腦氧供需平衡管理可以為患者安全度過圍術期提供敏感安全的客觀指標[5]。

綜上所述，老年患者嗜鉻細胞瘤患者往往合并癥多，手術風險大，需要密切關注手術進程，明確手術進程中的關鍵節點，進行嚴密的監測，與術者進行溝通，密切關注患者生命體征情況，并給予及時預處理。