人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診斷及危險(xiǎn)因素的預(yù)防進(jìn)展

姜兆偉，劉 恒，李少朋，關(guān)文啟，于 濤*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春130033；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是股骨頭壞死、股骨頸骨折、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的重要治療手段，現(xiàn)已成為非常成熟的外科手術(shù)。隨著中國人老齡化的加劇，股骨頸骨折的患者也越來越多，激素的大量使用也使得股骨頭壞死的患者日益增多，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)明顯提高了這些患者的生活質(zhì)量。然而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，不僅對(duì)患者身體上是一個(gè)嚴(yán)重的傷害，對(duì)患者的精神也是非常沉重的打擊。關(guān)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的因素有很多，患者高齡體質(zhì)弱、糖尿病患者血糖控制欠佳或肺炎等其他基礎(chǔ)疾病、患者術(shù)后血清白蛋白低、長期使用激素、手術(shù)時(shí)間長、引流時(shí)間長等都是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的常見危險(xiǎn)因素。對(duì)這些危險(xiǎn)因素的控制是防止術(shù)后感染的關(guān)鍵。文中將對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診斷及感染危險(xiǎn)因素的預(yù)防進(jìn)行綜述。

1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診斷

根據(jù)2011年肌肉與骨骼感染協(xié)會(huì)提出的假體周圍感染的新定義[1]，符合以下標(biāo)準(zhǔn)即證明假體周圍感染的存在：(1)有竇道通入假體，或者(2)取假體周圍的2處軟組織或者抽出的積液，培養(yǎng)出同一種病原體，或者(3)滿足以下6條中的4條：①血沉和C反應(yīng)蛋白升高，②滑膜白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，③滑膜中性粒細(xì)胞百分比升高，④受累關(guān)節(jié)化膿，⑤關(guān)節(jié)周圍組織或抽出關(guān)節(jié)液1次培養(yǎng)出病原體，⑥400倍放大率下，假體周圍組織的病理學(xué)分析在5個(gè)高倍鏡下發(fā)現(xiàn)>5個(gè)中性粒細(xì)胞。

髖關(guān)節(jié)休息時(shí)疼痛常常是發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后感染的最主要臨床表現(xiàn)。要與活動(dòng)時(shí)疼痛分開，因此首先對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的查體、詢問病史。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的患者一般有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，局部癥狀有局部皮膚發(fā)紅發(fā)熱、疼痛腫脹、局部波動(dòng)感、出現(xiàn)竇道、流膿。同時(shí)要對(duì)患者進(jìn)行血液學(xué)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。有研究顯示[2]血清降鈣素原和C反應(yīng)蛋白對(duì)感染具有非常重要的價(jià)值，降鈣素原對(duì)局部炎癥并沒有反應(yīng)，而對(duì)于嚴(yán)重感染，在24小時(shí)內(nèi)升高1000倍，C反應(yīng)蛋白在4-6小時(shí)內(nèi)達(dá)到峰值，并且在感染控制后3-7小時(shí)內(nèi)迅速下降恢復(fù)正常。細(xì)菌培養(yǎng)則是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后評(píng)判是否感染的金標(biāo)準(zhǔn)，雖然也存在假陰性[3]。根據(jù)國內(nèi)對(duì)骨科術(shù)后病菌的流行病學(xué)調(diào)查顯示，革蘭陰性菌為最常見的致病菌，其中又以銅綠假單胞菌為主。根據(jù)賴曉虹對(duì)1261例骨科感染患者病原菌的分析顯示，發(fā)現(xiàn)的銅綠假單胞菌均出現(xiàn)耐藥性，因此根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果合理使用抗生素十分重要[4]。放射性核素顯像可以為感染的鑒別提供重要依據(jù)。有學(xué)者對(duì)12例假體松動(dòng)的患者通過放射性核素顯像進(jìn)行鑒別，發(fā)現(xiàn)核素顯像可提高人工關(guān)節(jié)術(shù)后有菌性松動(dòng)和無菌性松動(dòng)鑒別診斷的準(zhǔn)確性[5]，因此可以作為一項(xiàng)提高感染鑒別依據(jù)準(zhǔn)確率的檢查手段。因此，要確診髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后是否有感染，需要以新的感染定義作為標(biāo)準(zhǔn)，通過多種檢查檢驗(yàn)方式的結(jié)果進(jìn)行綜合分析。

2 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染因素有很多，既有外部因素也有患者自身因素。隨著大家對(duì)感染危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)的逐步提高，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的感染率正逐步下降。通過手術(shù)室無菌技術(shù)的提高，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后2年的感染率已經(jīng)下降低于1%[6]。但是盡管外在條件有所提高，受患者自身?xiàng)l件的影響，仍有不少患者術(shù)后出現(xiàn)感染的情況，因此對(duì)于術(shù)前患者身體狀況的評(píng)估也異常重要。據(jù)多篇文獻(xiàn)報(bào)道[7-10]，高齡、合并肺炎等基礎(chǔ)疾病、糖尿病、長期使用激素、白蛋白及血紅蛋白低、手術(shù)時(shí)間及引流時(shí)間長、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎都是引起術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.1高齡患者自身免疫力低下，身體各處器官老化，對(duì)細(xì)菌入侵的抵抗力更差，患者自身體內(nèi)的細(xì)菌也會(huì)因?yàn)榛颊呙庖吡Φ南陆刀鵁o法被抑制。同時(shí)老年患者心理壓力大，手術(shù)對(duì)于很多老年患者是難以接受的，極大地心理壓力更加是老年患者對(duì)細(xì)菌的抵抗力下降。因此在這一危險(xiǎn)因素?zé)o法避免的同時(shí)要盡量控制其他可控危險(xiǎn)因素，規(guī)范術(shù)中操作，術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

2.2行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者大部分為中老年患者，心肺功能差，而且術(shù)后需平臥一段時(shí)間，因此增加了肺部感染的幾率。據(jù)研究表明[11]，年齡越大者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染的幾率越大，年齡越大，其呼吸器官可能發(fā)生退行性病變，機(jī)體免疫力也下降，因此需要對(duì)其增加營養(yǎng)供應(yīng)，提高免疫力，同時(shí)應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行口腔護(hù)理及咳痰訓(xùn)練，減少肺部疾病的發(fā)生。

2.3糖尿病患者骨質(zhì)情況比普通人要差，一方面是由于胰島素分泌不足導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松，另一方面是高血糖導(dǎo)致滲透性利尿，排尿的同時(shí)促進(jìn)鈣、磷的排出，導(dǎo)致骨質(zhì)流失[12]，老年患者股骨頸骨折的可能性增大。高血糖使患者的血液利于細(xì)菌繁殖，因此如果血糖控制欠佳，增加了患者術(shù)后感染的幾率。糖尿病容易導(dǎo)致感染的主要機(jī)理是白細(xì)胞殺菌能力下降，合成免疫球蛋白減少，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，同時(shí)高血糖的血液環(huán)境利于細(xì)菌繁殖，糖尿病患者血管神經(jīng)病變，血液流速減慢，周圍組織供氧不足，利于厭氧菌的生長[13]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者也會(huì)應(yīng)激性的出現(xiàn)血糖波動(dòng)，因此術(shù)后要密切監(jiān)測(cè)血糖的變化。

2.4長期應(yīng)用激素的患者多由于自身患有皮膚疾病、結(jié)締組織疾病等，但因?yàn)槌隽松韯┝慷霈F(xiàn)了副作用。長期應(yīng)用激素會(huì)導(dǎo)致真菌的感染，有研究顯示[14],術(shù)后真菌感染的患者并沒有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀，僅有手術(shù)部位的腫脹。真菌感染隱匿性較強(qiáng)，常規(guī)的預(yù)防性應(yīng)用抗生素并不能起效，因此在行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前最好減少甚至停用一段時(shí)間的激素。

2.5白蛋白下降，機(jī)體免疫能力會(huì)隨之降低[15]，而且術(shù)后低白蛋白的患者傷口愈合能力也差，更增加了感染的幾率。血清白蛋白低反映的是患者自身的營養(yǎng)狀況，是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。患者在術(shù)前一定要調(diào)整身體狀態(tài)，補(bǔ)充營養(yǎng)，可以予以人血白蛋白予以補(bǔ)充，術(shù)后也有不少患者會(huì)出現(xiàn)白蛋白低，因此定期復(fù)查肝功，避免出現(xiàn)傷口愈合不良而導(dǎo)致感染的情況。根據(jù)吳永光[16]對(duì)334例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染因素的分析指出，白蛋白低是應(yīng)該引起足夠重視的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，因?yàn)榈桶椎鞍籽Y會(huì)增加肺部感染、切口感染以及膿毒血癥的幾率。

2.6有研究表明[17]，術(shù)前血紅蛋白低也是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素之一，他們認(rèn)為血紅蛋白低下，導(dǎo)致給各個(gè)臟器輸送的氧氣不足，各臟器功能就會(huì)相對(duì)較差，抗感染能力也會(huì)降低。然而術(shù)中出血也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后血紅蛋白水平低，因此術(shù)后同樣要定期復(fù)查血常規(guī)。

2.7手術(shù)時(shí)間長會(huì)使切口長時(shí)間暴露于空氣中，環(huán)境中的微生物降落在切口內(nèi)，增加術(shù)后感染的幾率。目前認(rèn)為手術(shù)時(shí)間超過3個(gè)小時(shí)將會(huì)顯著增加感染幾率，有研究指出[18]，通過對(duì)手術(shù)時(shí)間超過180分鐘的328例患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，有11例出現(xiàn)感染，其中有2例患者的手術(shù)時(shí)間在4小時(shí)以上。因此為盡可能降低感染風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于一些復(fù)雜的髖關(guān)節(jié)置換，若手術(shù)時(shí)間過長，可于術(shù)中3小時(shí)追加一次抗生素。

2.8引流管的放置是為了防止術(shù)后隱性出血導(dǎo)致切口內(nèi)出現(xiàn)血腫，血腫也是增加感染的危險(xiǎn)因素。然而引流管是與外界想通的一條通路，細(xì)菌可通過引流管進(jìn)入切口，因此一般于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)拔出引流管。有研究指出[19]，每延遲一天拔出引流管，感染率增加42%。拔出引流管后，引流管處的皮膚愈合會(huì)相對(duì)較慢，因此需要予以紗布加壓包扎，減少滲出。否則此處長時(shí)間不愈合會(huì)大大增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。

2.9類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是自身免疫性疾病，雖然有不少機(jī)理不明，但是合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者自身免疫力下降，而且此類患者一般長期應(yīng)用大量激素和免疫抑制劑，同樣使自身免疫力下降[20]。此類患者暴露于多重危險(xiǎn)因素中，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)予以高度重視。