1例甲狀腺癌全切除并肺轉移癌放療后的延續性護理方法與體會

郭鳳珠 陳凌楓 蔡惠貞（通訊作者）

（1 福建醫科大學附屬漳州市醫院 福建 漳州 363000）

（2 福建醫科大學 福建 福州 350108）

甲狀腺癌是臨床常見的內分泌系統惡性腫瘤，其病理分型包括分化型和未分化型，臨床以分化型常見。分化型進展緩慢，及時治療，效果良好，但其預后與臨床分期密切相關[1-2]。甲狀腺癌轉移以淋巴結和肺組織常見，淋巴結轉移可經手術清除，肺部轉移往往需要經過放療治療，并由此造成肺部不可逆損傷，影響呼吸功能。因此，延續護理對患者減少并發癥，提高生存質量具有重要意義[3]。本文就甲狀腺癌全切除、氣管切口套管留置、雙肺多發轉移癌經131I內放療治療后實施延續性護理的要點研究如下。

1.典型案例

患者，女，1950年出生。于2007年12月因胸悶、納差，就診于漳州某三級甲等醫院呼吸科。因懷疑阻塞性通氣功能障礙，遂行支氣管鏡檢查，鏡下見雙側聲帶麻痹，聲門狹窄，支氣管鏡無法進入。后經頸部超聲檢查提示雙側甲狀腺多發實質占位，CT提示右肺門結節及雙側肺彌漫粟粒狀陰影。因高度懷疑甲狀腺癌，患者遂轉診福建醫科大學附屬漳州市醫院普外科，并于2007年12月26日接受“甲狀腺全切除術+區域淋巴結清掃+右側頸內靜脈切除術+氣管切開”。術后病理檢查結果：雙側甲狀腺乳頭狀癌，浸潤椎前肌交感神經節、左鎖骨下靜脈旁組織，右側頸部淋巴結見轉移性甲狀腺癌。因聲帶麻痹、氣管變形導致呼吸困難，術中放置的氣管套管術后不能取下，故該患者帶套管生存至今。術后4月復查胸部CT，提示雙肺多發轉移瘤，肺門及縱膈淋巴結轉移，腹腔淋巴結轉移，少量心包積液。術后患者于廈門第一醫院核醫學科接受5個療程131I靶向放療以處理轉移病灶。此后，患者于家中長期接受延續性護理達11年，偶有肺部感染、呼吸困難等情況赴當地醫院就診，對癥處理。患者生活自理，存活至今。

2.延續性護理

2.1 氣管套管清潔消毒

2.1.1 氣管切口的護理 氣管切開術后由于切口周圍皮膚易被細菌和呼吸道分泌物污染，很容易發生切口感染；同時，切口周圍皮膚所攜帶的細菌易通過切口入侵呼吸道。護理對策：每日2次使用碘伏對切口周圍皮膚進行消毒，消毒后在氣管切口處放置一無菌紗布套管墊以預防感染，當紗布被分泌物污染或浸濕時及時更換。

2.1.2 氣管套管的護理 氣管套管是氣管與外界空氣直接接觸的物理通道，缺少了鼻腔和喉部生物防御功能，因此保持套管清潔濕潤是預防氣管感染的重要措施。護理對策：每日更換消毒氣管套管2次，套管口覆蓋2層濕紗布，并保持清潔濕潤，避免套管內干燥或異物吸入氣管內。內套管的消毒應先把內套管內的痰痂、分泌物清洗干凈，再高壓消毒30分鐘。

2.1.3 氣道濕化 氣管切開術后，呼吸道屏障功能被破壞，氣道濕化能夠有效彌補呼吸道屏障功能缺陷，因此氣道濕化是護理過程中非常重要的一個環節。而高齡患者及免疫力低下患者（如惡性腫瘤患者），在一定程度上失去了鼻腔、口腔的加溫、加濕、過濾作用后，就容易出現呼吸道及肺部的感染。氣道濕化可以防止痰液的黏稠、結痂以及呼吸道及肺部的感染。護理對策：采用0.9%的氯化鈉注射液滴入氣管套管內來濕化痰液，并每日用0.9%的氯化鈉注射液超聲霧化吸入，一日三次。

2.2 呼吸道感染防治 由于接受大劑量靶向放療，患者呼吸系統各部位包括肺組織損傷，從而觸發細胞因子瀑布反應及放大效應，肺泡Ⅱ型細胞和內皮細胞釋放促炎性細胞因子(如IL-1、TNF-α)，誘導巨噬細胞釋放轉化生長因子-β、血小板源性生長因子等，從而刺激成纖維細胞增殖和細胞膠原等基質合成增加，后者在肺內沉積，引起肺泡壁和肺間質纖維化[4]，同時黏膜屏障功能明顯減弱，非特異性免疫功能降低，免疫力的低下使得原本定居于自然腔道中的正常菌群容易轉變成為機會致病菌，引起內源性感染；另一方面，患者長期帶氣管套管生存，氣體未經鼻腔的過濾和濕潤作用直接進入遠端呼吸道，容易造成粘膜損傷。細菌未經阻攔進入呼吸道可引起繼發性感染，又通過吸痰或直接下移到達下呼吸道，引起下呼吸道感染[5]。此外，由于患者有長達40年的吸煙史，外加腫瘤轉移、反復感染等原因，出現了典型的慢性阻塞性肺病。考慮到該患者病情的特殊情況、以及家庭經濟相對窘迫的原因，對于呼吸道感染的防治采用了“三級預防”的策略[6]，即病因預防、“三早”預防、對癥治療。

2.2.1 一級預防（即病因預防） 易引起呼吸道感染的原因包括黏膜屏障功能的低下以及氣管套管對呼吸道的直接暴露。因此，此病例病因預防的主要措施包括：（1）減少患者外出機會，尤其要避免其進入人群密集、空氣污濁的環境（2016年春季由于家屬疏于監督，該患者曾頻繁前往人群密集的棋牌室而發生感染癥狀）；（2）嚴格把控氣管套管清潔消毒的質量；（3）及時經氣管套管吸出痰液：COPD患者呼吸道內常積存較多痰液，這也是細菌增殖的有利條件。患者自購醫用吸引器、吸引管，每日定時由家屬操作進行吸痰，且由于吸引管可由氣管套管進入氣道，操作難度低于常規的經鼻吸痰。（4）患者長期接受中醫中藥調理治療。

2.2.2 二級預防（即早發現、早診斷、早治療） 患者本人文化水平較低，對病情輕重沒有判斷能力，故對于病情的觀察和判斷主要依賴其家屬尤其子女?；颊呒抑谐湫⌒兔}氧儀，日常對Hb氧飽和度以及脈率進行監測。血氧飽和度及脈率往往能夠及時準確的反應患者的通氣、換氣功能狀態，有時即使患者不出現發熱寒戰、分泌物增多等癥狀，血氧飽和度及脈率的變化也能作為提示呼吸道感染的先兆。當發生程度相對較輕的呼吸道感染癥狀時，患者往往首先求診于當地衛生院，一般能得到藥物治療（β-內酰胺類、喹諾酮類等）。患者家中自備霧化機，能夠隨時進行霧化治療，其中布地奈德等抗炎藥物的霧化治療能夠有效緩解呼吸困難，霧化治療后聽診可聞及哮鳴音強度明顯減弱。此外，患者自購醫用氧氣及吸氧設備，平時小流量吸氧提高睡眠質量，當發生較輕程度感染或出現輕度呼吸困難和缺氧癥狀時，加大氧氣流量能夠有效緩解缺氧，短時間內恢復血氧飽和度，減少缺氧對各個臟器的損害。

2.2.3 三級預防（即對癥治療） 當家庭醫療條件和社區醫療條件已經不能滿足治療需要時，最短時間內將患者送至三甲醫院呼吸內科進行住院?？浦委?，在支氣管鏡輔助吸痰等有效針對性措施的治療下患者恢復較快。

2.3 營養支持

惡性腫瘤晚期患者由于碳水化合物、蛋白質、脂肪代謝改變及能量消耗變化，易發生腫瘤惡病質，即出現精神萎靡、食欲不振、消瘦、貧血等癥狀，目前針對腫瘤惡病質的非手術治療方法包括代謝調價劑、食欲刺激劑、營養支持等；該病例的特殊之處在于，2007年12月的手術當中甲狀腺和甲狀旁腺被完全切除，其機體的鈣代謝功能受到巨大影響，低鈣血癥是其術后常見并發癥。若術后甲狀旁腺激素水平長期過低，鈣劑和維生素D補充不及時，某些患者會表現為頑固低鈣血癥，出現感覺異常、抽筋、低血壓、腹瀉等癥狀[7]，故在營養支持的過程中要充分考慮鈣的攝入情況。

2.3.1 糖類、蛋白質、脂質的攝入 根據膳食平衡寶塔的要求，每日攝入谷類食物250g～400g，考慮到患者頸部肌肉受損、吞咽不順暢，故粥優于米飯；每日攝入魚蝦類50g～100g、畜肉禽肉50g～75g、蛋類25g～50g；患者消化功能不佳，故嚴格控制油脂攝入，每日烹調油不超過25g。

2.3.2 鈣的攝入 甲狀旁腺分泌的甲狀旁腺激素能夠升高血鈣，保證血鈣濃度的穩定?；颊呓邮茴i部手術時甲狀旁腺被一并摘除，幾乎完全喪失血鈣調節能力，術后很快出現肌肉痙攣等低鈣血癥的典型癥狀。在長期的術后生存過程中，患者除遵醫囑服用鈣劑、維生素D等補鈣藥物，更堅持長期飲用牛奶?？紤]到患者有乳糖不耐受的特殊情況，飲用低乳糖低脂型乳制品，避免不引起胃腸道不良反應。

2.4 心理疏導

加強者心理疏導，增強患者的生存欲望，并反復強調氣管切口衛生防護、空氣質量、營養和睡眠對健康的重要性，提高其治療護理依從性，同時排除家庭及社會因素引起的焦慮等。

3.體會

甲狀腺癌淋巴結和肺轉移在臨床分期屬晚期，其預后差。本例患者在經過甲狀腺全切除術+區域淋巴結清掃+右側頸內靜脈切除術+氣管切開，再經肺部131I靶向放療后持續生存11年，至今能生活自理，尚具有較好的生活質量，體現了延續性護理的重要性?；颊哂捎跉夤芮锌趯е職夤芘c外界無屏障氣流交換，致使氣管和肺容易感染。因此，氣管切口和套管的消毒、空氣的質量對減少呼吸道感染尤其重要?；颊咧委熀蠓尾砍霈F慢性纖維化和氣道阻塞，吸痰和吸氧減少了肺部感染并發癥?；颊哂捎诩谞钆韵僖餐瑫r切除，甲狀腺激素和甲狀旁腺激素同時缺乏，后續治療補充甲狀腺激素，但甲狀旁腺激素未能補充，影響了鈣的吸收調節。因此加強營養及鈣攝入以維持機體正常的生理活動具有重要作用。此外，定期體檢、加強生活環境的空氣流通、避免暴露人群密集環境、改善睡眠質量，對預防并發癥、改善生活質量具有重要作用。