傅元謀教授臨證思辨特點探討

廖春紅

（自貢市中醫醫院 四川 自貢 643000）

傅元謀教授，治學以六經證治規律為研究方向，是川派傷寒的代表人物。傅老從醫50余年，篤信中醫，擅長呼吸、消化等內科疾病，兼及婦兒。筆者有幸跟隨學習，聞師金玉良言，謹隨記之。

1.重視辨證論治，尤其重視脈診和舌診，四診合參，并結合地域、季節、氣候、個體稟賦等因素綜合辨證

脈診。傅老強調，須在患者自述癥狀之前進行，創“來脈”與“去脈”診斷疾病，診脈時，先審寸、關、尺三部整體脈象，次則單按每部的脈象，以脈之強弱，應指與否，充盈或空虛，指下是否有回旋沖擊力等判斷脈屬“來”或“去”。來脈者，充盈有力，反彈勢強，應指明顯，是正氣強，或邪氣盛的征象；去脈者，虛軟無力，反彈勢弱，應指不顯，是正氣弱，或邪氣衰的征象。脈線在橈側腕部的位置也應中正為平，若脈線外偏、外斜，則視之為來脈；若脈線內偏、內斜，則視之為去脈。

細診尺膚，切脈的同時，審察肘腕部之間皮膚來協助辨證診斷。《靈樞·論疾診尺篇》曰：“審其尺之緩急、大小、滑澀，肉之堅脆，而病形定矣。……尺膚熱甚，脈盛躁者，病溫也，其脈盛而滑者，病且出也。尺膚寒，其脈小者，泄、少氣。尺膚炬然，先熱后寒者，寒熱也；尺膚先寒，久大之而熱者，亦寒熱也” 。尺膚肌肉充實，滑潤光澤，正氣強盛；尺部肌肉萎縮，色澤晦暗，正氣虛弱。尺膚干澀、粗糙，是津液為燥熱所傷而不足，或氣機運化不利，津液不布；尺膚粘膩、細滑，是濕邪停聚，陽虛水泛，或濕熱內蘊，熏蒸津液與外。

細察魚際，切脈的同時，審察魚際絡脈來協助辨證診斷。《素問·經脈別論》說：“脾氣散精，上歸于肺。”肺經起于中焦，故胃氣可循手太陰經上至手魚際處。故魚際望診不僅可用來診斷肺及肺經的病證，對中焦脾胃病證也具有直接的診斷價值。《靈樞·經脈》云：“凡診絡脈，脈色青則寒且痛，赤則有熱。胃中寒，手魚之絡多青矣；胃中有熱，魚際絡赤。其暴黑者，留久痹也。其有赤、有黑、有青者，寒熱氣也。其青短者，少氣也。” [1]傅老強調通過魚際望診可以幫助診察中焦胃氣之虛實寒熱變化。

舌診。舌質、舌苔的變化可反映臟腑的寒、熱、虛、實，病邪的性質和病位的深淺，胃氣的存亡。正如《素問·陰陽應象大論》云：外內之應，皆有表里，其皆然也。傅老指出，四川盆地多水濕，濕為陰邪，最易傷陽，困阻脾胃，從而造成與證不相符合的舌象。如患者脾胃氣虛太甚，無法形成舌苔，并不代表體內無濕邪。故川人若見舌光無苔，應首先脾虛，其次才是陰虛。

2.重視脾胃，重視陽氣、重視濕邪為病；治太陰以溫陽運脾，化飲除濕為主

《素問·玉機真臟論》曰：“五臟者，皆稟氣于胃；胃者，五臟之本也。”脾胃氣機運行失常，影響著各臟腑氣機的升降出入，故而為病。傅老認為四川盆地氣候潮濕，濕濁之邪很容易影響脾胃運化功能。在臨證中多脾虛濕滯證、陽虛寒濕證，或兼氣血不足，因此十分重視固護脾胃之氣和人體陽氣。故傅老的學術特點以溫陽運脾，化飲除濕，重視祛邪與扶正的平衡兼顧為特點。

3.善于運用經方，靈活化裁，變通應用

傅老的臨床論治辨證精準，遣方用藥精妙，靈活應用小青龍湯是傅老的學術思想的代表體現。《傷寒論》第40條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。”傅老認為此方助正抗邪升津布津，既能運脾消飲，又能托邪外出。傅老對小青龍湯的解析有獨到的見解，一年四季用此方，多種病癥用此方的基礎是認清疾病的本質、謹守病機、審因論治。

小青龍湯去麻黃加附子，變散外寒為溫里陽，使全方功能運脾化飲兼以扶正。小青龍湯去麻黃，因麻黃辛溫發汗之力較強，去之減少了小青龍湯的宣散作用，加強了溫化水飲的效果。加附片，溫腎陽以暖脾陽，補火助陽，祛逐寒濕。制附片與法半夏合用，辛溫發散，破除陰寒積滯，二者雖為“十八反”中相反之藥，但傅老認為：制附片與法半夏合用，辛溫發散，溫通陽氣，化濕力量更強[2]。桂枝助陽化氣，這里主要是化生脾胃之氣與營衛之氣。炮姜長于溫中散寒，生姜長于解表散寒，以炮姜易生姜，增強溫中之力。細辛溫陽散寒，行水化飲。五味子小劑量使用，借其收斂之性，緩溫藥之急，若恐收澀太過，可用覆盆子替之。白芍養血柔肝，緩中斂陰，柔肝即可疏肝，保證脾的健運，有利于氣血的運行；甘草補中扶正，調和諸藥；白芍與甘草相合，酸甘化陰，化生營氣；甘草與桂枝相合是辛甘化陽，助生衛陽。此方中可見，桂枝湯不只可以用來治療外感疾病，更可以治療內科雜病，正如《金匱要略·心典》 曰：“桂枝湯，外證得之，為解肌和營衛，內證得之，為化氣和陰陽”。

臨證時視病情變化合理加減藥物。若有表證者，可加葛根、柴胡、羌活、紫蘇葉；濕邪偏重者，或予藿香、佩蘭；風寒表實重者，亦可用麻黃，量宜輕。若正氣不足，氣血偏衰，加黨參、當歸，甚者加白術、生地黃，助氣血之源生化，含有“四君子湯、四物湯、八珍湯”之意。若有腎氣不足之征，加生地黃、山茱萸、菟絲子、續斷等，寓腎氣丸于其中，緩補腎氣之虛。若有痰濁蘊結之象，加浙貝母、生牡蠣、瓜蔞、天花粉，行氣化痰，軟堅散結。若有大便溏薄，腹瀉，加葛根升陽生津。若確有熱象者，少加銀花、連翹、蘆根、敗醬草、草紅藤之屬，按病位輕清之。傅老常取古方中主要藥組來體現原方旨意，隨證加減，靈活運用，能達精妙之效。

傅老擅治太陰病脾陽虛腐穢不去之腹痛便秘。《傷寒論·辨太陰病脈證并治》篇曰：“本太陽病，醫反下之，因而腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之，大實痛者，桂枝加大黃湯主之。”“陽明腑實之便秘，當以承氣湯，若與承氣湯，不轉矢氣者，不可更與承氣湯，屬脾家虛，不能傳送而致，桂枝加芍藥湯主之。”腐穢是太陰脾陽虛損，運化失司后產生的病理產物。腐穢去后，太陰脾的功能才能恢復。以桂枝加芍藥湯溫脾泄濁。以太陽之方，救治太陰之病。白芍有輕瀉作用，且能疏肝以健脾，與桂枝同用，溫通脾陽，助脾胃運化，腐穢自下。白芍的量宜大，并可逐漸加大，方能奏效。