中醫體質辨識對腫瘤基因治療的臨床價值

周杰，楊麗惠，李泉旺

(北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078)

現今腫瘤的發生機制從分子層面可概述為以下假說：染色體易位、基因突變、干細胞起源和表觀遺傳調控等，其中實驗證據較多集中在基因點突變、缺失、甲基化水平、擴增和易位變化上[1]。研究發現，一切腫瘤細胞發生的重要分子層面原因是DNA序列的變異，證實了腫瘤的本質是基因組疾病。無限增殖、侵襲轉移、免疫逃逸和失控性生長等生物學特征揭示了機體遺傳變異是腫瘤發病的必備條件[2]，基于分子遺傳學研究的基因治療成為新時期抗擊腫瘤的重要手段。

“體質”的中醫學概念是指“人體生命過程中,在先天稟賦和后天獲得的基礎上所形成的形態結構、生理功能和心理狀態方面綜合的、相對穩定的固有特質”[3]，《黃帝內經》中的“壯人無積,虛人則有之”揭示了體質在腫瘤疾病中的關鍵作用。基因作為基本遺傳單位通過自我復制保持先天遺傳特征，又受內在或外界環境影響發生突變和變異，遺傳信息與環境因素相互作用是腫瘤發生、發展的原因。體質與基因均受“先天”和“后天”因素調控，帶有個體化特征，是人體最基本的環境和腫瘤潛藏的土壤，兩者具有緊密相關性。識別兩者的關系，辨識體質并對其加以調整改善，或可通過影響基因為中醫在腫瘤領域的防治及個體化診療提供新的思路。

1 基因治療

1.1 基因治療在腫瘤學科的應用

基因治療是為糾正或補償因基因缺陷和異常引起的疾病，通過基因轉移技術將正常外部基因導入靶細胞的生物療法[4]。二十年來,人類基因組學經過不斷探索發現，腫瘤是由個體基因組中的體細胞畸變介導而來，從而衍生出基因治療應用于腫瘤學科的價值與方法，包括將遺傳物質通過病毒(或細菌)和非病毒載體轉移到細胞內；對腫瘤細胞或免疫系統進行免疫調節；干預腫瘤微環境等，以減少血管生成或增強腫瘤抗原性，使免疫系統更好的識別腫瘤并實現精確打擊[5]。現階段腫瘤基因治療的類型主要集中在抑癌基因、免疫調節、自殺基因、基因沉默、抑制腫瘤血管生成等方面[6]。腫瘤的發生過程至少有兩種或兩種以上癌基因參與，多種原癌基因激活或抑癌基因失活是造成腫瘤異常增殖的原因[7]，故在此基礎上發展出基因靶向藥物和基因替代療法。臨床上，以吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼為代表的酪氨酸激酶抑制劑是肺癌重要的靶向治療藥物；曲妥珠單抗用于Her-2陽性的乳腺癌和胃癌的治療；西妥昔單抗用于K-ras野生型而無BRAF突變的患者；伊馬替尼用于慢性髓性白血病和胃腸道間質瘤，以上藥物在基因檢測的指導下作為二、三線治療方法均取得了顯著療效。對于P53基因突變致功能喪失引起的腫瘤，可通過腺病毒等載體把野生型P53基因轉入此類患者細胞內[8]，通過基因替代療法重獲抑癌基因以達到控制腫瘤的效果。基因治療中的免疫調節是通過激活人體自身免疫系統，達到殺滅癌細胞和腫瘤組織目的的治療方法[9]，包括非特異性免疫刺激劑，較成功的有卡介苗用于膀胱灌注治療膀胱癌，以及左旋咪唑和5-氟尿嘧啶聯用治療結腸癌[10]；腫瘤疫苗，如樹突狀細胞(DC)疫苗是當前的研究熱點，Sipuleucel-T疫苗已被臨床應用于無癥狀或癥狀輕微的、轉移性激素抵抗性前列腺癌的治療[11]；過繼性免疫細胞療法(ACT)，即將供體的淋巴細胞轉移給受體以增強其細胞免疫功能，從而殺傷體內腫瘤細胞[12]；單克隆抗體，如被譽為免疫神針的PD-1和PDL-1單抗，在標準治療失敗又無其他有效治療方法的晚期或轉移性實體瘤患者，如非小細胞肺癌、腎癌、霍奇金淋巴瘤、頭頸部鱗癌等的治療方面均取得了較好療效。

1.2 基因治療面臨的問題

基因治療在腫瘤領域的研究勢頭強勁并取得了一系列成效，但仍面臨一些不可忽視的問題：①基因治療后的副作用，如發熱、流感樣癥狀，白細胞減少，輕度暫時性貧血等[13]；②逆轉錄病毒作為載體介導病毒整合到宿主正常基因組中，從而可能引起繼發惡性腫瘤的突變事件；③因基因治療出現耐藥引起的腫瘤復發和生存期縮短[14];④由于腫瘤缺乏靶向性或存在安全性問題，使基因難以安全、高效地導入腫瘤治療部位，增加治療毒性并降低預期效果[15]；⑤基因治療所靶向的目標應具有殺傷癌細胞而不傷害宿主細胞的特異性[6]，如何提高其安全性、特異性和靶向性依然是需要不斷攻克的難題。把握基因治療與體質辨識間的相關性，通過改善體質調控基因變化，改善機體內環境，或可為彌補基因治療缺陷提供新思路，對腫瘤個體化預防、治療、防止復發轉移均具有重要意義。

2 體質學說與體質辨識

2.1 體質學說

《靈樞·壽夭剛柔》說:“人之生也,有剛有柔,有弱有強,有短有長,有陰有陽”，表明古人已經發現先天稟賦強弱對個體的影響。《靈樞·五變》說:“肉不堅,腠理疏,則善病風”“五臟皆柔弱者,善病消癉”“小骨弱肉者,善病寒熱”“粗理而肉不堅者,善病痹”，證明了不同體質均有其易感的發病因素，并易于形成某類病癥。章楠曾指出:“病因癥狀雖同,而稟質強弱不同,則治法自殊”[16]。關于體質的分類有以下說法：王琦教授認為體質狀態在一定程度上反映正氣的盛衰,正氣的強弱是人體是否發病的決定因素,個體體質的差異性可導致個體對某些致病因素有著易感性,或對某些疾病有著罹患性、傾向性，他經過大量流行病學調查分析,以臟腑氣血陰陽的盛衰為依據,將體質具體分為九種，即平和質、陰虛質、陽虛質、痰濕質、濕熱質、氣虛質、瘀血質、氣郁質、特稟質[3]。何裕民教授將人類個體發育生長的過程中，形成個體結構特點、形態特征、活動代謝以及機能狀態等諸多方面相對穩定的特殊性稱之為體質。生理上，個體對機能代謝及外界刺激的反應都存在顯著性差異；病理上，個體對致病病因和疾病易感性以及易罹性也存在顯著性差異。他從患者體型、臟腑的機能狀態和人體陰、陽、氣、血、津液的多寡來辨識體質并分為六類，即強壯型、虛弱型、偏寒型、偏熱型、偏濕型、淤遲型，并在此基礎上提出“A+B+C”的腫瘤治療“三套餐”,即:抑制腫瘤+扶助正氣+改善體質。抑制腫瘤應用驅邪法,并依據病邪性質和部位不同制定不同的治法和方藥；扶助正氣主要以益氣、養陰、健脾、補腎為主；辨識體質特征作出體質類型的判斷,進而對腫瘤辨證論治[17]。匡調元教授把人群個體生長發育中所形成的機能、代謝以及結構上的差異性和特殊性稱為體質現象,其差異性和特殊性決定了機體對某些致病因素或某種誘因具有易感性和發病的傾向性,同時也是決定疾病病位、病灶以及病變傾向的主要因素[18]，他把人類體質分成六型，正常質、燥紅質、遲冷質、倦晄質、膩滯質、晦澀質，體質類型不同者雖可能患上同種腫瘤，但由于個體體質類型差異，病邪作用于機體的表現方式不同，使患者呈現出不同的癥與證。因此治療腫瘤要先辨體質、再辨證，將調整病理體質作為治療根本，在治質的基礎上加入治證、治病的藥物。現中華中醫藥學會綜合各家共識頒布了《中醫體質分類與判定》標準，將中醫體質分為平和質、氣虛質、陽虛質、痰濕質、陰虛質、濕熱質、氣郁質、血瘀質、特稟質等九類中醫體質，為中醫體質辯證在各學科中的規范診療提供了參考標準。

2.2 各類體質與腫瘤中醫病機的關系

平和質即是氣血陰陽無偏頗的健康體質，是內經中所謂“陰平陽秘，精神乃治”的最佳狀態。《素問·舉痛篇》曰：“百病生于氣也”，提出了氣的失調是氣虛質和氣郁質形成的病理基礎。氣虛質和陽虛質是氣與陽氣受損使臟腑組織活動減弱和御邪能力下降的病理體質，導致血與津液的生化、運行、固攝能力下降，且陽虛不能溫化水液，造成病理產物堆積；氣郁質是由于情志內傷影響氣的流通，導致某些臟腑如肺、肝、胃、脾和經絡的功能障礙，形成瘀血、痰飲，出現脹滿、疼痛等癥狀的病理體質；血瘀質指離經之血瘀積于臟腑組織器官，在腹腔內可形成“推之不移、按之疼痛、堅硬有形”的塊狀物，即為癥積，又瘀阻肝脈，即見腹部青筋暴露；痰濕質指臟腑輸布排泄水液的功能障礙，水液凝結于皮下、肌肉，使局部氣血運行不暢凝聚為塊的病理體質，如在乳房結為乳癖，在頸部結為癭瘤、瘰疬，在肢體聚為痰核，均是后期發為癥瘕的基礎；陰虛質指因精、血、津液等物質損耗和陰不制陽，導致陰虛陽亢的病理體質，虛熱煉液成痰，津虧液少又致血液粘稠，運行不暢，變為淤血；特稟質是由先天遺傳造成的病理體質，如過敏反應、遺傳疾病、原發性免疫缺陷等，對外界環境適應和抵御外邪的能力都較低。以上體質類型除平和質，均使臟腑機能活動減弱，抗御邪氣能力下降，不能清除自身產物，惡性循環終致病理產物堆積不化，正是腫瘤形成的關鍵病機。《瘍科心得集》曰: “癭瘤者, 非陰陽正氣所結腫, 乃五臟瘀血濁氣痰滯而成也。”《局方發揮》對腫瘤也有 “自氣成積, 自積成痰”,“……又行痰挾瘀血, 遂成窠囊”的論述，都表明體質偏頗是腫瘤疾病的關鍵成因，通過大量臨床與實驗研究探索不同種類腫瘤形成與各類型體質的相互關系，將為腫瘤疾病的中醫防治提供重要借鑒。

2.3 體質辨識在腫瘤學科的應用

體質學說認為腫瘤的發病、傳變及預后具有個體差異性，先天遺傳因素在其中起決定作用，并受體質影響對某些后天致病因素具有易感性。在人群中開展體質辨識，對腫瘤“未病先防”的早期干預具有重要意義，并可指導腫瘤患者“既病防變”，制定個性化治療方案以促進機體恢復,遏制腫瘤的進一步發展，實現“帶瘤生存”的長期目標，提高生活質量。胡學軍等對151例原發性肝癌患者采用標準化中醫體質分類量表進行體質辨識，結果顯示不同體質類型與肝癌0kuda分期和TNM分期相關。如TNM分期中Ⅰ、Ⅱ期多以氣虛質、陽虛質為主，ⅢA期以氣虛質和濕熱質為主，ⅢB以上患者多為陽虛(郁)質、氣虛(郁)質，故認為，Ⅰ、Ⅱ期患者應在“虛則補之”治則下予“健脾理氣”大法；ⅢA期患者應在“標本兼治”治則下予“健脾化濕”法，并適當佐以清熱化濕藥物；ⅢB以上患者久病傷腎，在健脾理氣法上應加用補腎陽藥物，對原發性肝癌患者的中醫診治及調護具有普遍意義[19]。秦瞻對60例消化道腫瘤根治術后患者行中醫體質辨識及調養，余60例給予內科常規治療，結果顯示體質辨識-調體組的胃腸道功能、體質量變化情況及免疫學檢查結果均優于常規組，治療有效[20]。張婷婷等對67例喉癌患者進行中醫體質分類，發現喉癌的發生與淤血質、痰濕質、虛性體質三種主要類型相關，運用“化痰祛瘀”法可指導喉癌的臨床治療[21]。戴紅芳等對20例肺癌化療后營養不良患者行中醫體質辨識，并結合辨識結果予中醫體質調養聯合經口營養支持治療，3個月后患者體質辨識結果、癥狀及蛋白情況均較前改善，為患者化療耐受性和敏感性的提高準備了營養基礎[22]。高奇峰將122例鼻咽癌患者隨機分為中醫體質辨識組和常規組各61例，在常規放療基礎上，對體質辨識組行中醫體質劃分并予鼻咽沖洗湯中藥外用，常規組僅以生理鹽水沖洗，結果顯示體質辨識組出院時間、康復滿意度、治療總有效率均高于常規組[23]。郭風將46例惡性腫瘤患者通過中醫體質辨識分為9種體質類型，在常規治療基礎上分別予不同類別以相應的體質治療方案，結果顯示患者一般情況較好，3年存活率達69.56%(32/46)、并發癥36.95%(17/46)、失眠率30.43%(14/46)[24]。以上研究結果表明，在惡性腫瘤的治療中進行中醫體質辨識，形成個性化診療方案，對改善患者的癥狀及預后具有積極指導意義，值得臨床應用及推廣。

3 基因治療與體質辨識

3.1 基因治療與體質學說的結合點

中醫體質學說在理論上與基因突變假說具有一致性，具體體現在以下方面：①都源于“先天”并受“后天”因素調控。基因是承載特定遺傳信息的DNA片斷，是遺傳物質的基本單位，DNA復制過程中可能發生的突變為生物進化和疾病演變提供了分子基礎。個體體質的形成是諸多因素共同作用的結果，先天遺傳在其中起決定作用，使體質保持相對穩定的狀態，《活幼心書》有言:“……良由父精不足, 母血素衰而得……”，說明父精母血即先天稟賦是體質的先決條件。但這種穩定又不是一成不變的，會受飲食、環境 、疾病和藥物等后天因素影響而發生不同程度改變。張仲景強調“服食節其冷熱酸苦辛甘”，即從飲食方面說明顧護脾胃是影響體質強弱的關鍵因素。②都具有個體化特征，符合中醫“異病同治”原則。臨床觀察發現，對相同分期、分型、分級的腫瘤患者予以相同治療手段，其治療效果和預后卻有著顯著差異，這與個體攜帶的不同基因有關，表明建立個體化診療策略，形成個體化方案和技術是腫瘤診治的關鍵問題[1]。中醫學的特點是辨證論治，在其基礎上衍生出的“異病同治”是中醫理論的重要組成部分。王琦教授認為,異病同治的要旨是辨證論治，并通過體質的同一性來表現[25]。體質是辨證論治的基礎，不同體質類型的人因機體內環境不同，受外界致病因素干擾后出現的反應也不同，氣血陰陽分布和病理產物清除對腫瘤形成及預后的風險也各有其影響。③都在腫瘤發生、發展的過程中起到重要作用。在基因治療出現后世界范圍內批準的大量臨床試驗中，有將近一半以上為腫瘤相關基因治療，成為生物醫藥的重要組成部分[26]。 ④都對“治未病”思想有重要臨床實踐意義。DNA測序和基因組技術的發展，能促進基于百萬人基因組和臨床信息數據支撐的腫瘤生物學研究，完善分子機制理論，為腫瘤在基因層面的預防提供堅實基礎。這與《丹溪心法》中“與其救療于有疾之后，不若攝養于無疾之先”，和《素問·四季調神大論》中“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”的“治未病”思想不謀而合。體質是決定個體差異、疾病易感、傳變預后的前提，是個體發病的基礎與條件，故可依據體質特征尋找發病規律并進行早期干預，是對“治未病”學說具有重要意義的實踐方法。

3.2 體質辨識在基因層面的應用

現代研究表明,幾乎所有藥物都是通過直接或間接影響人類基因的表達及表達產物而起效，中醫藥在腫瘤疾病的基礎研究及臨床觀察中發現有確切治療作用，但其本身沒有改變核苷酸與氨基酸結構的特性，可能的機制是在基因的表達、調控方面發揮作用[27]。孫占東等采用DAVID數據庫對4種中醫體質的差異表達基因進行富集分析并整理結果，從系統生物學角度挖掘基因與體質的相關性，結果表明基因表達的不同是中醫體質形成的實質，造成體質對疾病易感性及傾向性的差異，介導了病理變化的產生[28]。黃羚等統計經體質辨識后71例三陰性乳腺癌患者的體質分布情況，并用TOP2A基因檢測殘余腫瘤病理組織，結果表明三陰性乳腺癌以氣虛質、陰虛質和血瘀質為發病的常見體質，此類患者中 TOP2A基因表達呈正常或缺失狀態[29]。崔慶麗等收集并分析512例非小細胞肺癌患者的體質情況和EGFR基因突變狀態，結果顯示9種體質中以痰濕質與濕熱質患者的EGFR基因突變率最高，為非小細胞肺癌的中醫診療提供借鑒[30]。具有免疫功能的人類白細胞抗原(human leukocyte antigen,HLA)是具有抗原特異性與多態性的細胞表面蛋白質，在同卵孿生子以外的兩者體內未見到相同的HLA，表明其可承載高度的個體遺傳信息，與疾病的產生與機體的免疫應答有極其密切的關系，和中醫體質學說及”扶正除大疾“的治療原則有很多共性。高卓維使用SBT基因測序技術并進行中醫體質評定發現，HLA-B*58:01和DRB1*03:01可能是NPC易感關聯的致病基因,而HLA-A*11:01和DRB1*04:03可能是NPC易感關聯的保護基因；氣虛質、氣郁質可能是鼻咽癌患者的中醫易感體質，平和質可能是鼻咽癌的保護性體質[31]。錢伯文從基因層面論述中醫藥防治腫瘤的機制，將中醫中藥治療腫瘤與基因治療腫瘤的思路聯系起來，預言二者在系統生物學和基礎上進行整合,將為醫學的發展帶來革命性的變化[32]。劉赟等認為，結構研究向功能研究方式的轉變,和基因之間的相互聯系、相互作用，能反映基因組學與中醫藥在思維方法學上更多的的趨近特征,顯示出研究思路與方法相互滲透的可能性[33]。周小軍等以氣虛質鼻咽癌高癌家系成員和正常質鼻咽癌高癌家系成員、鼻咽癌患者為對照，用基因芯片及熒光定量PCR技術對DNA損傷修復基因進行研究，結果表明：鼻咽癌高癌家系成員存在著特定的DNA損傷修復基因變化規律,氣虛狀態亦可影響DNA損傷修復基因變化[34]。張志新等研究發現，痰濕體質甲狀腺癌組織中，BRAF基因突變陽性率80%，而在非痰濕正常組織中BRAF基因突變陽性率為0，說明痰濕體質的甲狀腺癌患者BRAF基因突變高表達，同時反映了痰濕體質嚴重程度與BRAF基因突變存在相關性，可以為甲狀腺癌的診斷、辨證施治提供依據[35]。

3.3 體質辨識與基因生物技術

新興分子生物學技術的代表是生物芯片技術，包括基因芯片、芯片實驗室和蛋白芯片系統，在基因分析方面具有高通量、多因素、微型化和快速靈敏等特點，將其運用到涉及眾多基因改變的腫瘤研究中，可以更全面地了解腫瘤發生發展機制，為腫瘤的診治打下堅實的基礎[36]，以此為代表的功能基因組學和蛋白組學促進了生物治療領域的發展[37]。各種組學技術平臺，從微觀入手，包括基因組、轉錄組、蛋白質組、代謝組，從中獲得大量實驗數據，對各種數據進行分析和整合并找出規律性特性,從整體水平上研究中醫體質，有利于進一步闡明疾病、健康等生命本質。利用中醫體質分型采用流行病學方法篩選并驗證高危中醫體質，通過生物技術將高危病人基因標志群與其他體質腫瘤癌前病變的基因譜進行差異比較，找出癌前病變進展為癌的關鍵標志性基因，將為腫瘤的早期診斷、預防治療提供靶點，也將為臨床應用中藥對癌前病變人群進行體質的調節提供重要依據[38]。體質學說治療腫瘤的關鍵是區分體質和證候從而抓本質，基因或可通過DNA芯片技術為這一內容提供鑒別指導。如可根據體質和證候診斷標準找出痰濕體質與痰濕證兩組患者，分別分離基因組中的DNA并與DNA芯片雜交就可以得到相應的基因圖譜，再將其與正常人依同法所得的標準圖譜相比較便可得到痰濕體質與痰濕證分別的基因信息，分析這類信息可從基因水平上闡示體質與證候的區別，為下一步研究與治療奠定基礎。中醫藥對體質的調整是在調控、修飾疾病的相關易感基因表達及表達產物上發揮作用，所以利用基因芯片技術來確立體質分型標準，對體質辨識準確度的提升具有較大意義[24]。人類基因組計劃催生了系統生物學的發展，這將主導21世紀醫學的新方向[39]。系統生物學研究生物體中基因、mRNA、蛋白質等組分的構成及特定條件下的相互關系。腫瘤系統生物學與中醫理論在腫瘤成因、陰陽學說與原癌抑癌基因的關系、靶向治療與辨證論治、信號傳導與診斷信息方面均具有密切相關性[40]。王琦教授指出“體質”是系統生物學與中醫學的最佳結合點，利用系統生物學的方法和技術從微觀上探討體質，為辨體治療提供依據，能夠把中醫的整體觀、樸素的系統論上升到現代系統醫學理論[41]。

4 討論

進入21世紀，生物科學與技術的發展使人類能從更微觀的角度去認識腫瘤，在手術、放療、化療等常規方法上衍生出的生物治療，為失去手術機會及不能耐受放化療的患者提供了新的治療模式，其中基因治療是生物治療的重要組成部分，取得了較成熟的進步并已應用于臨床。自1978年中醫體質學說被明確提出后，關于體質的研究日新發展。各學科基礎研究表明，基因與體質有極其密切的聯系，探究基因與體質的關系，有利于：①發揮基因治療的積極作用，彌補基因治療的缺陷，促進體質辨識向醫療大數據系統下科學化、信息化的發展；②為腫瘤的早期檢測、中醫藥作用于腫瘤新的靶點、腫瘤的個體化診療提供證據；③使基因信息與體質辨識、調整相結合，通過改善生活環境、習慣與機體內環境，在腫瘤領域實現“治未病”的目標；④為體質分型標準的確立、體質與證候的區分提供更科學手段。體質改善如何影響原癌基因、抑癌基因、癌基因、機體免疫的變化，體質的成因與先天遺傳或后天環境、習慣的相關性，仍是未來腫瘤學科在基因與體質方面需要通過大量基礎實驗與臨床研究不斷探討的問題。