妊娠合并卵巢囊腫的診療策略

陳思詩 丁景新

復旦大學附屬婦產科醫院婦科，上海 200000

卵巢腫塊是婦科的常見疾病之一，但妊娠期間合并卵巢腫塊的情況相對少見。隨著產檢B超的普及和生育年齡的增加，妊娠合并卵巢腫塊的發病率和檢出率都在不斷上升，將近1%的孕婦在孕期被診斷為合并卵巢腫塊[1]，且其中良性囊腫占95%～99%。關于妊娠合并卵巢囊腫的總體發病率，不同報道差異較大，約為0.15%～5.7%[2]。因缺乏充足的臨床治療經驗，且目前尚無國際公認的臨床指南，關于妊娠合并卵巢囊腫的治療仍存在較多爭議。盡管它的診療思路與非孕期有相似之處，但仍需考慮妊娠這一特殊狀態對診療帶來的影響。妊娠合并卵巢囊腫的患者中有65% ～ 80%無明顯臨床癥狀[3]。大部分患者在孕早期或孕中期行產檢B超時意外發現腫塊。也有部分患者因腹痛等癥狀就診。美國婦產科醫師學會（ACOG，American college of obstetricians and gynecologists）已于2016年推出了針對附件腫塊的最新診療指南，但目前仍沒有適用于妊娠合并卵巢腫塊的診療指南。

1 病理類型

妊娠早期發現的卵巢來源腫塊主要為功能性囊腫，如黃體囊腫、濾泡囊腫等。功能性囊腫常于孕14～16周后自行消退。故孕16周后最常見的卵巢腫塊逐漸變為成熟性畸胎瘤，其次是卵巢囊腺瘤[4-5]。

在妊娠合并卵巢腫塊患者中，約有1%～5%為卵巢惡性腫瘤。后者的發病率為1/15000～1/32000。最常見的病理類型為上皮性腫瘤（50%）、生殖細胞腫瘤（30%），其他病理類型如肉瘤、轉移性腫瘤等[3]。＞90%的生殖細胞腫瘤分期為Ⅰ期，腫塊較大，且患者預后較好。另約有10%～20%為交界性腫瘤，大部分無需化療，且預后較好[6]。

2 腫塊評估

妊娠合并卵巢腫塊的評估，重點在于了解卵巢腫塊性質和分析孕期治療干預的必要性。如于孕期進行不必要的手術干預，可能會給母兒帶來額外的手術風險，如早產、流產、子宮損傷等，所以針對妊娠合并卵巢腫塊患者，治療前評估尤為關鍵。同時對于暫不行手術治療的患者，孕期的隨訪和評估也必不可少。評估主要通過臨床癥狀、影像學檢查和實驗室檢查等完成。

2.1 臨床表現

大部分患者無明顯臨床癥狀，但部分患者可因卵巢囊腫蒂扭轉、卵巢腫塊破裂等出現急腹癥表現。在各類并發癥中，孕期合并卵巢囊腫蒂扭轉最常見（發病率為1/10000～10/10000[7]），且常發生于孕8～17周。相比而言卵巢腫塊破裂在孕期少見。由于增大的子宮將卵巢腫塊推離盆腔，孕期卵巢腫塊發生扭轉的風險為非孕期的2倍[3]。有數據顯示卵巢腫瘤在孕期發生扭轉的比例高達10%～15%[8]，因此即使無明顯臨床癥狀，也應充分評估卵巢腫塊在增大過程中發生扭轉的風險，必要時進行干預。孕期卵巢囊腫蒂扭轉的高危因素包括：輔助生殖技術和腫塊直徑超過6～8cm。但一項回顧性研究顯示當卵巢囊腫直徑過大時（超過10cm），發生扭轉風險卻并不高于直徑6cm以下的囊腫[9]。對于卵巢囊腫蒂扭轉持續時間超過36～48h的孕婦，急診手術不可避免。另外患者不適癥狀還可包括惡心、嘔吐，甚至休克等。

2.2 B超

B超是孕期評估卵巢腫塊最重要的檢查手段，主要用于了解腫塊大小、位置及性質。它在區分一些腫塊性質上有較高的準確度：畸胎瘤（準確度97%）、子宮內膜異位囊腫（準確度80%）、其他單純囊腫（準確度77%）[10]，且對區分腫塊良惡性也有較高的價值（準確度80%）。一些特殊的影像學特征被認為是惡性腫瘤在B超上的表現：直徑＞7cm、呈雙側、有分隔、有實性成份、有結節、有乳頭狀突起、不規則邊界、腹水等[5]。雖然目前有多種評分系統通過B超特征區分卵巢腫塊良惡性，如國際卵巢腫瘤分析小組（the international ovarian tumor analysis， IOTA）提出的簡單規則（simple rules）[11]，但仍沒有任何一種被證明足夠準確。關于孕期B超是否應增加多普勒血流信號用以評估卵巢腫塊仍有爭議，TC Wheeler等[12-13]認為孕期腫塊血流信號的重疊可能讓人誤將良性腫塊當成具有惡性可能，從而增加不必要的手術干預。

2.3 MRI

約有20%的卵巢腫塊在B超下因視野欠佳而不能對其性質做出合理判斷，MRI是孕期B超的最佳補充。它在孕期使用安全，并且能對較大的腫塊進行充分評估[5]，并且相比于B超，能更好地區分非卵巢來源腫塊、子宮平滑肌瘤、卵巢冠囊腫、子宮內膜異位囊腫和其他含有實性成份的腫塊，從而避免孕期不必要的手術。此外MRI還可用以鑒別腸道疾病，如闌尾炎、感染性腸炎等[14]。雖然MRI較B超優勢明顯，但仍建議只在B超無法判斷腫塊性質時使用[15]。在增強MRI中作為造影劑的釓被美國FDA列入C類藥物，因此孕期不必要時不推薦行增強MRI檢查。另外因CT的離子化射線及造影劑可能造成胎兒神經系統、心臟系統受損，在孕期不推薦使用[16]。

2.4 腫瘤標記物

CA-125、AFP、LDH、hCG等腫瘤標記物與卵巢腫瘤關系密切，但在孕期因腫瘤標記物水平的波動，其參考性大打折扣。CA-125升高主要出現在卵巢上皮性腫瘤中。在正常孕婦中，CA-125水平可隨孕期出現波動：孕30～40d CA-125開始升高，并于孕35～60d達到峰值，至孕早期末尾，CA-125開始出現下降[3]。因此當孕中期CA-125出現劇烈上升（1000～10000 U/mL）可能提示卵巢惡性腫瘤[17-18]。AFP升高一般見于生殖細胞腫瘤，如孕期AFP的MOM值達到9及以上，應警惕生殖細胞腫瘤可能[14]。對顆粒細胞腫瘤敏感的抑制素B和抗苗勒管激素（AMH），及人附睪蛋白4（HE4）在正常孕婦體內不會升高，因此可用于孕期診斷和隨訪[19]。其他腫瘤標記物如LDH、hCG等在孕期參考價值極低 。腫瘤標記物因孕期參考價值有限，主要用于隨訪治療效果及監測腫瘤復發情況，也可用于區分原發性或繼發性腫瘤。

2.5 孕期評估與隨訪

因孕期手術可導帶來早產、流產和胎兒窘迫等風險[20]，一般認為針對B超提示良性、患者無癥狀且直徑＜6cm的卵巢腫塊，孕期不建議過于積極處理，并鼓勵繼續觀察。對于無需急診處理的卵巢腫塊孕期應堅持定期B超隨訪。如孕早期發現卵巢良性腫塊，可考慮于孕期第二次產檢時復查B超，了解腫塊大小及性質變化。對于直徑＞5cm或形態可疑的卵巢腫塊，孕16周后必須重新B超評估。如孕中期卵巢良性腫塊仍無需處理，孕32 ～ 36周產檢時需再次復查B超了解腫塊大小及性質變化[4，14]。隨訪期間對于持續存在至孕16周以后或不斷增大（生長速度超過3.5cm/周）的卵巢腫塊，應充分評估腫塊有無扭轉、破裂、惡變等可能，必要時手術治療。但對于孕期發現的可疑惡性的、有較高扭轉風險（腫塊直徑＞6cm）或伴隨臨床癥狀的卵巢腫塊都應及時手術處理。

自發性卵巢過度刺激綜合征（spontaneous ovarian hyperstimulation syndrome，sOHSS）患者在B超下可表現為雙側卵巢明顯增大，內見多個發育過度增大的突向表面的卵泡回聲，并可探及不同程度的胸腹水，常發生于孕8～14周。少部分患者癥狀可持續至孕14周后，但不建議在孕期行手術治療[21-22]，必要時可考慮行細針穿刺治療[23]。

3 妊娠合并卵巢腫塊的治療

手術是治療卵巢腫塊最直接的方式，約有0.5%～2%的孕婦會在孕期接受婦科手術治療。在明確孕期手術必要性后，選擇手術時機、手術方式成為孕期手術治療的關鍵。

3.1 手術時機

根據美國胃腸道及內鏡醫師協會（SAGES，the society of american gastrointestinal and endoscopic surgeons）2017年的指南，孕期手術治療的最佳時間為孕中期[24]，推薦將孕期手術推遲至孕16 ～ 20周進行，最早不早于孕7周，最晚不晚于孕23周[25]。選擇原因如下[3]：（1）子宮未增大至完全遮擋手術視野，手術難度相對較小；（2）孕早期手術致流產、早產風險高，孕中期手術相關風險明顯下降；（3）孕中期時藥物致畸作用最明顯時期已結束；（4）孕20周后頭低腳高位易引起孕婦低血容量、低氧血癥、低血壓等；（5）防止手術延遲造成的囊腫蒂扭轉、囊腫破裂、惡性腫瘤病變升級等。目前針對孕期手術的合理時機仍有一定爭議，但一般認為對于擇期手術患者，如非急診情況下建議將手術推遲至孕中期進行。如已隨訪至孕晚期的良性腫塊，不建議于孕期再行手術治療，如需手術可將手術時間推遲至剖宮產時或產后6～8周[26]。

3.2 手術方式

一般非孕期卵巢囊腫的術式分為卵巢囊腫穿刺術、卵巢囊腫剝除術和卵巢切除術三種，卵巢囊腫穿刺術因有較高的復發率而極少被應用，卵巢切除術主要針對圍絕經期或已絕經婦女。如患者有繼續妊娠要求，應盡可能保留卵巢功能，因此卵巢囊腫剝除術是針對孕期卵巢囊腫的主要術式。孕期卵巢囊腫手術可選擇的進腹途徑有經腹途徑和腹腔鏡途徑兩種。根據以往的經驗，由經過培訓且有經驗的醫生手術，孕期行腹腔鏡手術與經腹手術具有同樣的安全性。SF Ngu等[27]的回顧性研究顯示孕期腹腔鏡手術和經腹手術的產科結局無明顯差異。一項納入69名患者的前瞻性研究[28]顯示相比于經腹手術，孕期行腹腔鏡下卵巢囊腫手術有明顯的優勢：更少的出血[（43±15）mL vs （51±13）mL，P=0.02] 、術后更少的疼痛 [疼痛評分（2.7±1.2）分 vs （5.9±1.5）分，P＜0.001] 以及更短的住院時間[（2.9±0.5）d vs （5.8±0.6）d，P＜0.001] ，且術后發生盆腔膜狀粘連或致密粘連的比例大幅下降（分別為6.25% vs 53.3%，0 vs 20%）。由于腹腔鏡的各項優勢，近年來孕期通過腹腔鏡手術治療卵巢囊腫更受婦產科醫生的歡迎。丹麥國家指南（the Danish National Guidelines）推薦孕期行腹腔鏡手術，而非開腹手術[25]，并鼓勵術中行冰凍病理檢查。另外Koki Kurihara等[29]根據自己5年的臨床經驗提出一些孕期腹腔鏡下卵巢囊腫剝除的手術技巧，并認為如果術中能使用這些特殊的技巧，就可以提高手術成功率，并降低對胎兒的負面影響。這些技巧包括在腹腔鏡輔助下將卵巢囊腫拖出于臍孔穿刺平臺外操作、術中調整手術床角度以暴露囊腫位置，或用SAND球囊導管、直腸探針等器械輔助將卵巢囊腫牽引至臍孔等。因為孕期子宮增大，一定程度上遮擋了手術視野，增加了手術難度，如果能將卵巢囊腫牽引至穿刺平臺以外的開放空間后，手術可操作性可大幅上升。在術中適當調整手術床的傾斜角度，可以使囊腫位置更加靠近穿刺平臺，從而更有利于將其牽引至平臺外。但需要注意的是隨意改變患者體位可影響患者的回心血量等，術中應與麻醉醫生進行實時溝通。另外因為術中缺少器械牽引，將卵巢囊腫拖出于穿刺平臺可能存在困難，SAND球囊導管、直腸探針能較好地解決這一問題，尤其是幫助位置較深（如深陷在道格拉斯窩）的卵巢囊腫暴露。但在使用這些器械時應注意，SAND球囊導管可能導致卵巢囊腫破裂，如囊腫為含有牙齒等堅硬成分的畸胎瘤，破裂后有可能對器官造成損傷，因此需與患者家屬充分溝通手術中的相關風險。

近年來隨著單孔腹腔鏡應用的推廣，孕期行卵巢囊腫剝除術，除在多孔腹腔鏡下進行外，還可選擇在單孔腹腔鏡下進行。相比于多孔腹腔鏡手術，單孔腹腔鏡只在臍孔穿刺形成進腹通道，因此可以有效地降低患者術后的疼痛感，還可以提升患者的美觀滿意度[30]。一項納入90例患者的前瞻性研究顯示，單孔腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術與多孔腹腔鏡相比，手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后住院時間和術后雌、孕激素水平變化均無統計學差異，說明單孔腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術可以達到與多孔腹腔鏡相同的手術效果[31]。因單孔腹腔鏡的腹壁通道往往較大，相比于其他穿刺平臺，直徑較大的組織更容易通過。如能將卵巢囊腫牽引出單孔腹腔鏡穿刺平臺外，便可在關閉氣腹的條件下，于穿刺平臺外的開放空間行卵巢囊腫的剝除和卵巢縫合操作，這可以極大增加手術的可操作性，并同時降低腹腔鏡手術CO2的氣腹時間，從而降低胎兒酸中毒風險。另外針對單孔腹腔鏡腹壁通道的選擇，北京協和醫院進行了一項66例患者的回顧性研究[32]，比較了TRIPORT（奧林巴斯，日本）腹壁通道、SILS（美敦力，美國）腹壁通道和HangtPort（北京航天卡迪）腹壁通道的使用效果及影響，結果顯示在單孔腹腔鏡卵巢囊腫剔除術中三種腹壁通道的圍手術期并發癥、住院時間、術后疼痛、隨診時間以及腹壁通道放置時間均無統計學差異（P＞0.05），這預示著目前單孔腹腔鏡的腹壁通道選擇多樣，這為單孔腹腔鏡的進一步普及提供幫助。

3.3 手術風險管理

孕期手術的主要風險有：早產（比非手術孕婦增加約20%[20]）、流產和胎兒窘迫，選擇孕中期進行手術可明顯降低早產、流產等風險。而孕期行腹腔鏡手術，主要的風險有兩條，分別為穿刺時損傷增大的子宮，以及制造CO2氣腹環境時出現胎兒酸中毒。針對以上兩個風險，2014年的妊娠合并婦科腫瘤全球共識[33]提出孕期腹腔鏡手術的4個先決條件：（1）最長手術時間不超過90min；（2）氣腹壓力控制在10～13mm Hg；（3）采用開放式穿刺（Hasson法）避免穿刺針損傷；（4）由有經驗的外科醫生主刀。控制手術時長和控制氣腹壓力有利于減少CO2累積造成的胎兒酸中毒及孕婦的肩背不適癥狀，統一穿刺方法及要求有經驗的主刀醫生有利于降低術中子宮損傷風險。另有專家提出除臍孔穿刺外，穿刺孔位置還可移至左上腹/右上腹部或至少高于宮底6cm[5]。關于孕期手術腹腔鏡氣腹壓力的范圍眾說紛紜，一些研究報道稱＜12mm Hg的氣腹壓力不足以提供腹腔內足夠清晰的視野[34]，但另有報道顯示10mm Hg、甚至10mm Hg以下的氣腹壓力也足以提供清晰手術視野以順利完成手術[29]。孕期手術其他的注意事項還包括：孕20周后左側傾位以減少孕婦下腔靜脈受壓和保持孕婦心臟前負荷，雙極電刀代替單機電刀以減少術中煙霧造成的胎兒酸中毒等[3]。

3.4 圍術期治療

為改善妊娠結局，圍術期應酌情進行相關輔助治療：（1）孕早期手術后，建議常規使用孕酮治療。（2）對于孕24～34周手術或孕34周前分娩的患者，應于術前或分娩前48h予糖皮質激素促胎兒肺部成熟治療。（3）術前術后應聽胎心，如胎兒已可存活，應行胎心監護并監測孕婦宮縮情況，術后行B超進行胎兒評估[35]。（4）所有Rh陰性血患者在術后72h內應予Rh免疫球蛋白（RhIG）注射治療。（5）鑒于孕期血液高凝狀態，圍術期建議個性化使用抗凝藥物[36]，術后可予肝素或低分子肝素（如依諾肝素40mg）皮下注射，建議術后使用壓力泵治療，并且惡性腫瘤患者抗凝藥物可使用至產后4～6周。術后可酌情使用止痛藥及止吐藥。（6）孕期可按需使用抗生素，孕婦可以安全使用的抗生素包括：頭孢菌素類、青霉素、紅霉素、克林霉素等[37]。（7）圍術期抑制宮縮藥物的使用目前仍有爭議，但一般不建議預防性使用，只有當出現早產征兆時可考慮使用[3]。

3.5 妊娠結局

YJ Koo等[38]一項10年的回顧性研究顯示，孕期行針對卵巢腫塊的腹腔鏡手術是相對安全的。在隨訪的88位患者中，只有2例出現了自然流產，并且均出現在急診手術治療后。其他產科并發癥如早產、低出生體重兒、低Apgar評分、胎兒畸形等的比例都被控制在極低水平。Sherard等[39]一項12年的回顧性研究顯示，孕期急診手術會明顯增加流產率、早產率，它的不良妊娠結局風險比擇期手術有明顯升高。

4 小結和展望

針對孕期確診合并卵巢囊腫的患者，應根據各項檢查結果制定個體化的治療方案。非惡性、無臨床癥狀且扭轉風險低的卵巢囊腫患者應鼓勵孕期隨訪觀察。需孕期擇期手術的患者應充分與之溝通孕期手術風險，并共同制定手術時間和手術方式。孕期行腹腔鏡手術治療卵巢囊腫已成為總體趨勢，一些新技術的應用如單孔腹腔鏡手術為孕期卵巢囊腫的治療提供了新選擇。雖然妊娠合并卵巢囊腫和腫瘤的發病率正逐漸上升，但因目前臨床診療仍缺乏統一的指南指導，所以針對妊娠合并卵巢囊腫的手術指征、手術時間和手術方式的把握在各地還存在一定差異，建議盡快制定相關的臨床診療指南，以實現疾病的規范化診治。