神經型布氏桿菌病18例臨床分析

宋宏杉，葉 靜

神經型布氏桿菌病是以神經系損害為主要表現的布氏桿菌病。其臨床表現多樣，不易與神經系統其他疾病鑒別，極易誤診漏診。為提高對本病的認識，現將北京宣武醫院神經內科2012年4月～2016年4月收治的18例神經型布氏桿菌病患者的臨床資料回顧分析報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 18例神經型布氏桿菌患者，男性15例，女性3例，年齡22～60歲，平均(41.1±12.3)歲。所有患者均符合神經型布氏桿菌診斷標準[1]。

1.2 研究方法 對18例神經型布氏桿菌病患者流行病學資料、臨床表現、腰穿檢查結果、病原學檢查、影像學表現和治療進行回顧性分析和總結。

2 結 果

2.1 流行病學 本組18例患者，來自河北11例，內蒙古自治區4例，山西1例，河南1例，北京市1例；其中有明確牛羊接觸史的有12例，有1例父親患有布氏桿菌病，1例從事動物糞便處理工作，4例無明確的接觸史。

2.2 臨床癥狀 18例患者病程從14 d～3 y不等，其中急性起病(<2 m)2例(11.1%)，亞急性起病(2～12 m)10例(55.6%)，慢性起病(>12 m)6例(33.3%)。頭痛6例(33.3%)；發熱10例(55.6%)，體溫37.5～40.0 ℃；復視6例(33.3%)；聽力減退12例(66.7%)；肢體無力7例(38.9%)；肢體感覺障礙9例(50.0%)；反應遲鈍4例(22.2%)；排尿障礙10例(55.6%)；癲癇發作1例(5.5%)；惡心嘔吐4例(22.2%)。腦膜刺激征陽性2例(11.1%)，巴彬斯基征陽性13例(72.2%)。

2.3 輔助檢查 (1)腰椎穿刺：壓力(正常值80～180 mmH2O)增高10例，降低1例，正常7例；腦脊液無色透明13例，淡黃色4例，黃色1例。腦脊液白細胞計數(正常值0～8×106/L)升高17例(22～599×106/L)，正常1例；白細胞計數升高的患者中白細胞分類均以單核細胞增多為主達70%～99%，平均(175.72±182.21)×106/L，中位數77×106/L。腦脊液葡萄糖(正常值45～80 mg/dl)降低16例(10～39.42 mg/dl)，正常2例，平均(28.87±13.00)mg/dl，中位數28.71 mg/dl。腦脊液氯化物(正常值118～128 mmol/L)降低16例(106～116 mmol/L)，正常2例，平均(111.33±5.76)mmol/L，中位數111 mmol/L。腦脊液蛋白(正常值15～45 mg/dl)升高18例(54～423 mg/dl)，平均(213.11±110.88)mg/dl，中位數161.5 mg/dl。(2)病原學檢查：查布氏桿菌虎紅試驗患者16例，其中10例陽性；查布氏桿菌凝集試驗13例，其中12例陽性；以上兩個試驗同時檢查11例，其中布氏桿菌虎紅試驗為陽性的7例均合并布氏桿菌凝集試驗陽性，而布氏桿菌虎紅試驗陰性的4例查布氏桿菌凝集試驗均為陽性。完成腦脊液細菌培養的患者共有4例，其中2例培養出馬耳他布魯菌。(3)影像學檢查 頭部及脊髓核磁檢查均未發現明顯病灶的有2例；僅有顱內腦白質病變有12例；僅有脊髓病變2例；顱內腦白質病變合并脊髓病變2例；同時合并腦膜或脊膜強化的有5例 。

2.4 治療 住院期間給予患者頭孢曲松、多西環素、利福平、鏈霉素、氧氟沙星、環丙沙星2種或3種不同組合治療，患者癥狀均有不同程度好轉。

3 討 論

布魯氏菌病是常見動物傳染性疾病，可以通過接觸患病的牛羊，或進食被感染的肉類、乳制品及通過破損的皮膚粘膜感染。神經型布氏桿菌病是其少見的并發癥，有文獻報道其發生率小于5%[1～3]，目前對布氏桿菌侵犯中樞神經系統的機制尚不清楚，可能與病原菌進入機體后侵犯內皮系統，隨后入血引起菌血癥，當機體免疫力低下時，布氏桿菌開始增生并破壞神經系統各部位[4]，從而出現相應臨床表現。

在本組患者中，12例患者有牛羊接觸史，1例患者有布氏桿菌病患者接觸史，1例患者從事動物糞便處理工作，但其中也有4例無明確接觸史。國外文獻[5]對1028例布氏桿菌患者調查發現其中42.3%的患者有飼養家畜的病史；2.5%的患者從事具有其他布氏桿菌病相關風險的職業，如獸醫、屠宰場工人和相關試驗、檢驗人員；63.6%的患者有進食未經消毒的奶或奶制品病史；17.8%患者有布氏桿菌病患者接觸史；只有3.0%患者無明確上述病史。可見在布氏桿菌病診治過程中詳細詢問患者的接觸史對疾病診斷尤為重要。

有研究報道[3，6，7]男女發病比例為2∶1，3∶2和1∶2。本組患者中男女發病比例為5∶1，這種差異可能與不同地區、國家從事畜牧業生產的男女人數的差異有關。本組患者在地域分布上以河北省居多，但也有文獻報道布氏桿菌病在我國主要流行于內蒙古自治區、吉林省、黑龍江省及新疆維吾爾自治區等地[8]，這種差異可能與河北與北京市距離近，交通便利，來診人數多有關。

神經型布氏桿菌病起病形式多樣，本組患者多以亞急性或慢性起病。臨床上以腦膜炎、腦膜腦炎、腦膿腫、腦神經炎、脊髓炎、硬膜外膿腫、神經根炎、脫髓鞘病或腦血管病等為主要表現形式。其中最常見的是腦膜炎，腦膜腦炎或腦脊髓炎，在神經型布氏桿菌病中占50%[9]，本組患者以中樞神經系統感染及炎性反應為主要癥狀，表現為頭痛、發熱、復視、聽力減退、肢體無力、感覺障礙等。有報道顱底部腦膜炎可致一個或多個腦神經受累，其中位聽神經受累最常見、其次是外展神經[10，11]，而本組患者中聽力下降和復視的患者分別占66.7%和33.3%。這可能與聽覺通路受損或者內毒素引起血管反射性痙攣導致腦神經組織缺血有關[10]；也有報道布氏桿菌病以腦血管損害為主要表現，如短暫性腦缺血發作，腦梗死、蛛網膜下腔出血、顱內靜脈血栓等[12]，可能與動脈或靜脈炎性改變、布氏桿菌所致的細菌動脈瘤破裂有關[13]。

分析18例患者腦脊液常規生化結果可見腦脊液顏色為清亮、淡黃色或黃色；腦脊液白細胞數17例升高；腦脊液糖和氯化物16例降低；腦脊液蛋白18例全部升高。但是，腦脊液白細胞數、腦脊液葡萄糖、腦脊液蛋白數值在本組不同個體之間差異較大，在臨床中還要結合患者有無布氏桿菌病接觸史及病原學檢查作出診斷。

目前臨床中多使用布氏桿菌虎紅試驗和布氏桿菌凝集試驗作為病原學診斷依據，本組患者中有4例布氏桿菌虎紅試驗陰性的患者經查布氏桿菌凝集試驗陽性，提示布氏桿菌虎紅試驗作為布氏桿菌病的初篩試驗可能存在假陰性，需要應用布氏桿菌凝集試驗進一步確診。同時也有報道布氏桿菌虎紅試驗和布氏桿菌凝集試驗結果可能出現不一致[14]。雖然有報道血液或腦脊液布氏桿菌培養陽性率低，不是診斷的最佳選擇[15]，但是本組患者中有4例完成腦脊液細菌培養試驗，其中2例培養出馬耳他布魯菌。腦脊液細菌培養陽性率尚需在臨床中繼續觀察。在通過病原學檢查診斷布氏桿菌病時要結合患者流行病學和臨床表現仔細分析，避免誤診。

神經型布氏桿菌病影像學表現可分為炎癥、白質損害、血管損害三類[16]，本組患者多數為腦內白質廣泛脫髓鞘樣改變，表現為位于弓狀纖維、側腦室旁或局灶性的MRI T2WI及FLAIR相的異常高信號。白質受累的原因尚不清楚，目前推測可能與免疫介導的炎性反應相關。這種改變不具有特異性，需要與多發性硬化、急性播散性腦脊髓炎、萊姆病等相鑒別。神經系統炎癥反應在影像學上可表現為肉芽腫形成，腦膜、血管周圍及神經根的異常強化，需要與結核、真菌感染等相鑒別。

布氏桿菌為胞內寄生菌，一般藥物難以進入細胞將其殺滅，目前多推薦使用多西環素和利福平聯合治療的基礎上選用環丙沙星、復方新諾明、頭孢曲松治療，根據腦脊液和臨床癥狀的改善決定治療時間[17]，均可取得較好的治療效果。

綜上所述，神經型布氏桿菌病是布氏桿菌病的嚴重并發癥，其臨床表現復雜多樣，可以累及大腦、腦干、脊髓及腦脊膜。影像學需要與脫髓鞘病鑒別。腦脊液常規、生化類似結核性腦膜炎。對于來自疫區、從事畜牧業、屠宰業、獸醫等職業的人員出現神經系統癥狀時要考慮到神經型布氏桿菌病的可能，結合腦脊液常規生化及病原學檢查做出診斷，以免誤診，使患者得到早期診斷及治療。