眼瞼肌陣攣發作的臨床及視頻腦電圖特點

王江濤，李國亮，王藝竹，梁建民，郝小生

眼瞼肌陣攣伴或不伴失神發作(Eyelidmyoclonia with or without absences，EM or EMA)由Jeavons于1977年首次描述，并命名為Jeavons綜合征[1，2]，但未受廣泛認可。2001年國際抗癲癇聯盟(ILAE)的癲癇發作分類將EM伴或不伴失神歸為全面性發作類型[3]。2010年ILAE癲癇發作分類將眼瞼肌陣攣歸類為失神發作。參考國外多個中心的研究，Jeavons綜合征并不少見[2～4]，而我國對該病報道較少。我們回顧性總結了我院2016年1月～2016年6月新診斷的3例患兒的電-臨床特點以及診治過程，以進一步提高對本病的認識。

1 臨床資料

病例1：女，3歲4月，因間斷抽搐3年就診。抽搐表現為意識喪失、雙眼上翻、牙關緊閉、雙手握拳，持續約1min后緩解，伴有發熱，體溫38.5℃左右。我院診斷為癲癇，給予左乙拉西坦口服有效。近1年患兒有時出現流口水、眨眼、擠眼，每天數次。患兒既往有哮喘病史，出生史、生長發育史正常。患兒母親幼時有抽搐史。體格檢查無特殊。輔助檢查：頭部MRI(2013年)正常。視頻腦電圖顯示多灶性(多)棘波、(多)棘慢波發放，以雙側Rolandic區為著，睡眠期明顯增多，放電指數55%；可見雙側后頭部為主或廣泛性(多)棘慢波發放；監測到清醒期多次眼瞼肌陣攣發作，合眼及閉眼敏感。

病例2：女，11歲9月，因間斷抽搐4年就診。4 y前患兒無明顯誘因出現抽搐，具體表現不詳，家長未予重視。2 m前，患兒于熟睡中再次抽搐，表現為意識喪失、頭后仰、雙眼及牙關緊閉、口吐少量白沫、四肢屈曲僵硬、雙手握拳，隨后節律性抽動，持續約2～3 min后自行緩解，緩解后如常。患兒既往史、出生及生長發育史和家族史無特殊。體格檢查未見明顯異常。輔助檢查：頭部MRI(2015.7.30)正常。視頻腦電圖顯示多灶性(后頭部、Rolanic區，前頭部)棘波、棘慢波發放，以右側Rolandic區著；可見額、顳區為主或廣泛性(多)棘慢波發放，合眼敏感，合眼IPS誘發廣泛性多棘慢波發放伴眼瞼肌陣攣(伴或不伴失神)發作(PCR)。診斷為眼瞼肌陣攣，給予左乙拉西坦口服2 m，因藥物不良反應(嗜睡)自行停藥，未再復診。

病例3：女，7歲1月，因間斷眨眼2月、抽搐半月就診，表現為無明顯誘因出現陣發性眨眼，未予重視。半個月前患兒乘坐電梯玩耍后突然出現雙眼右上斜視、手中物品掉落(飲料瓶蓋)。患兒系28 w順產，生長發育史及家族史無特殊。體格檢查無特殊。輔助檢查：頭部MRI(2016.5.4)正常，視頻腦電圖顯示右側Rolandic區為主(多)棘波、(多)棘慢波發放；雙側后頭部(多)棘慢波、快波或棘波節律、或廣泛性(多)棘慢波發放，合眼敏感；監測到清醒期多次眼瞼肌陣攣發作，合眼及合眼IPS可誘發(PCR)。診斷為眼瞼肌陣攣，給予左乙拉西坦口服，現隨訪中。

2 討 論

EM伴或不伴失神發作的典型表現為雙側眼瞼3-6次/s的短暫、快速節律性肌陣攣性抽搐，無明顯意識喪失或伴輕、中度意識障礙(伴失神發作)。典型的腦電圖特征為廣泛性3～6 Hz(多)棘慢波陣發1～6 s，以前頭部為著，多在閉目后0.5～2 s內出現，閉眼及間斷閃光刺激可誘發廣泛性放電或發作[5]。

Jeavons綜合征發病年齡為2～14歲，高峰年齡為6～8歲，多數報道女性患病率明顯高于男性，最高為男性的2倍[2，4]，智力發育正常，且有一定遺傳傾向[6]。Jeavons綜合征主要特點為：(1)以頻繁的EM伴或不伴失神發作為主要表現；(2)與腦電圖廣泛性癇樣放電相關；(3)光敏感性，常有視覺誘發發作的病史，但非診斷的必要條件。幾乎所有未經治療的Jeavons綜合征患兒均有光敏性反應。由于EM的臨床表現多不典型，或輕微而不易察覺，易于被誤診為抽動癥或怪癖行為，本病的誤診率及漏診率高達50%～88.5%。國內報道最常誤診為抽動癥，國外報道常誤診為其他類型的癲癇，如青少年肌陣攣癲癇、光敏性癲癇、非典型失神癲癇、失神癲癇等[7～10]。由于少部分正常人在他人注視下合眼時也可出現眼瞼眨動或顫動，因此，難以準確確定其起病年齡。

本文3例患兒均為女性，確診年齡在3～11歲，與以往文獻報道相符。除1例發作期及發作間期以廣泛性癇樣放電為主外；另2例以枕區或后頭部放電為主，有時擴散為廣泛性，提示枕區始動的眼瞼肌陣攣以女性多見[11，12]。第1例患兒因BECT復查時發現腦電圖大量雙側Rolandic區為主多灶性異常放電及雙側后頭部或后頭部為主廣泛性(多)棘慢波發放，后頭部異常放電合眼及閉眼敏感。在每次出現后頭部為主廣泛性放電時，患兒都會用手揉眼或用力擠眼，僅2次經仔細分辨發現與放電同步的雙側眼瞼輕微顫動，診為眼瞼肌陣攣。第2例患兒因強直-陣攣發作就診，首次腦電監測到少量多灶性放電，右側Rolandic區著，多量廣泛性(多)棘慢波陣發時合眼敏感，綜合考慮可能為青少年肌陣攣或眼瞼肌陣攣，但合眼IPS廣泛性4～6 Hz異常放電明顯增多，根據文獻方法，將IPS的距離由20 cm改為10 cm進行測試，發現合眼IPS時有非常輕微的眼瞼快速顫動，回放視頻腦電圖發現睜閉眼試驗中，閉眼時的合眼狀態及合眼IPS時均有眼瞼肌陣攣發作，其中一次合眼IPS時出現眼瞼肌陣攣伴失神發作。

本文中的3例患兒雖明確診斷為眼瞼肌陣攣，但按照標準只有第3例患兒以廣泛性放電為主伴眼瞼肌陣攣及眼瞼肌陣攣伴失神發作，同時有光敏及合眼敏感，可以診斷為Jeavons綜合征。第3例患兒因局灶性發作再次就診而明確診斷，腦電圖監測顯示較多量Rolandic區放電及較多量雙側后頭部異常放電，或擴散為廣泛性(多)棘慢波發放，且合眼敏感及閉眼敏感。同步錄像患兒常在眨眼(或合眼)后多反復用手揉眼，經多次腦電圖監測，并令患兒反復閉眼，發現在每次合眼后均出現非常輕微的反復快速眼瞼眨動，將攝像頭對準患兒面部進行多種誘發試驗，捕獲到與放電同步的十分輕微眼瞼反復顫動，最終確立眼瞼肌陣攣診斷。

本文中3例患兒家長均表示未注意到我們所指認的眼瞼肌陣攣發作，盡管有2例患兒家長發現了患兒的眨眼動作，但并非眼瞼肌陣攣發作，而是眼瞼肌陣攣發作之前的合眼動作。合眼敏感是指剛閉上眼睛的最初3 s內，合眼誘發放電的現象最常見且常同時伴光敏感，尤其是特發性全面性癲癇的患兒，其中以Jeavons最常見[13]。不同病例及旁觀者對發作性癥狀的描述常不相同，患者癥狀多描述為眨眼、擠眼、閉眼、眼瞼抖動或顫動等。結合本文3例患兒的病史及腦電圖特點，綜合分析上述情況的原因在于：(1)多數醫生及醫技人員都以為家長發現的是眼瞼肌陣攣的動作，未予重視或誤診為抽動癥，其實誤診的是發作之前的合眼動作；(2)描述的眨眼、擠眼或用力閉眼動作，均是由于患兒為避免在合眼之后發生眼瞼顫動而做出的一種下意識的保護性動作，實際上這種動作的發生同時也會出現眼瞼肌陣攣發作；(3)眼瞼肌陣攣發作并非是想象中的反復眼瞼眨動，從雙側眼輪匝肌的肌電圖可見為肌電反復持續輕微暴發，臨床表現為眼瞼顫動或抖動，從而能很好的解釋以往患者癥狀描述的多樣性、不典型或不易發現。

本文3例患兒的眼瞼肌陣攣發作動作非常輕微，即使在現場仔細觀察亦難發現，應使用高清攝像頭并正對面部。因此，提高本病診斷的要點在于：(1)需要對該發作類型及腦電圖特征非常熟悉。若未特別關注，易造成漏診或誤診。值得一提的是，如果腦電圖以后頭部放電為主，需與局灶性發作相鑒別，若應用針對局灶性發作的抗癲癇藥物，可能會加重癲癇發作；(2)需要行之有效的篩查方法。如就診時令患兒反復做閉眼動作，如果即刻出現眼瞼的輕微快速眨動，具有提示作用。在進行腦電圖監測時，將攝像頭對準面部，如發現同步腦電圖放電，便可明確診斷。由于在所有未經治療的病例均可觀察到合眼誘發的放電及發作，本方法可以如失神發作的過度換氣試驗一樣常規使用；(3)需要良好的視頻腦電圖記錄技術。若臨床醫生在初診時能想到此病并標示，會給檢查室很好的提示作用，在不方便做測試的檢查室，在腦電圖監測過程中將攝像頭對準面部仔細觀察，患兒監測現場和視頻電腦前同時專人觀察，可以提高發現的陽性率。

EM典型的腦電圖特征為發作期廣泛對稱同步3～6 Hz棘慢波、多棘慢波陣發，持續時間超過4 s時常伴失神發作。前2例后頭部為主廣泛性放電，有時為后頭部短暫放電演變為廣泛性放電，EM的癥狀從后頭部放電時開始出現，發作癥狀與對應于廣泛性放電的癥狀無差別。第3例為典型發作期圖形。文獻報道，Jeavons綜合征發作間期腦電圖與發作期圖形相似，廣泛性放電常以前頭部為著。最近報道，Jeavons綜合征的發作期及發作間期腦電圖出現枕區或額區為主的局灶性放電，在發作時常擴散為廣泛性癇樣放電[9，11，14]。本文3例患兒發作間期腦電圖特征是：(1)每例都存在后頭部放電，2例背景活動正常，其中1例因合眼及閉眼敏感出現大量后頭部放電而未見背景活動。第3例后頭部棘慢波只是少量多灶放電中的一部分；而前2例患兒均存在后頭部(多)棘慢波限局性發放或擴散為廣泛性放電。第2例后頭部的限局性放電或后頭部擴散為廣泛性放電多在合眼時狀態或合眼IPS時才出現。第1例如果持續閉眼會出現持續放電，尤其在患兒閉眼哭鬧或閉眼睡眠時更明顯，瞬目也可反復誘發后頭部大量而持續的放電，雖然放電持續并有時泛化為廣泛性，但并非都伴隨臨床發作[4]。國外學者經失對焦試驗顯示，激發眼瞼肌陣攣伴失神的刺激區在枕葉，幾個枕葉局灶性癲癇患者閉眼也可誘發發作。失對焦敏感的癲癇和光敏性癲癇似乎機制相反，但有些患者卻同時顯示兩種特征[15]。本文3例患兒均見到陣發性活動，在形態、位置分布及誘發特征上均與枕區α節律相似。有假說認為[16]，失對焦敏感性癲癇是由枕區α節律的發生器功能紊亂影響到腦干，經皮質通路和導致癲癇棘慢波發放的丘腦皮質網絡傳播，其它通路也可能有促進作用，可能在無光線刺激時，部分神經元可能有自發點燃的傾向，并對間斷閃光刺激高度敏感。因此推測，枕葉失對焦敏感可能是眼瞼肌陣攣伴失神的發病機制之一[15]。上述證據提示，枕葉皮質的興奮性在EM發作中起重要作用[12]。值得一提的是，我們前2個病例合眼引起的放電和發作均是在瞬目動作后即時出現，有時在瞬目后1 s之內出現。這種異常變化也應屬于瞬目相關性反應，原理是瞬目動作引起傳入至枕葉皮質的光刺激短暫變化引起的枕區放電。(2)本文3個病例都出現Rolandic區放電，不同之處是前2個病例是間期放電形式為主；第3個病例只是少量多灶性放電的一小部分。眾所周知，在清醒期瞬目也可誘發Rolandic區放電，屬于瞬目相關反應之一，其原理是瞬目引起的眼瞼運動刺激傳入相關的運動皮質區引起的運動敏感性Rolandic區棘波。迄今為止，尚無文獻提及Rolandic區放電與眼瞼肌陣攣或眼瞼肌陣攣失神之間的關系，但有文獻提及失神發作與Rolandic區棘波之間的關系，在兒童失神患者中20%左右存在Rolandic區棘波。有文獻報道，失神發作可以與局灶性發作共存于一個患者，對于這類患者選用廣譜的抗癲癇藥治療效果更好。而2010年ILAE將眼瞼肌陣攣伴或不伴失神歸為失神發作，是否其中具有某種關聯，以及EM或EMA與Rolandic區棘波的關系有待進一步探討。

眼瞼肌陣攣的核心特征是眼瞼的肌陣攣、合眼敏感及光敏性。只有在放電及發作持續時間較長時才會出現失神發作。VEEG監測中加做多導肌電圖將有助于發作的判斷，同步的眼瞼肌電圖有助于明確發作與放電的關系，而三角肌肌電圖則有助于排除肢體肌陣攣的存在。本文3個病例(有2例通過眼瞼肌電)證實為眼瞼撲動或顫動而不是反復快速明顯眨眼。

迄今為止，癲癇的診斷主要依賴臨床癥狀，當臨床癥狀輕微或不典型時，必要的誘發試驗及VEEG對癲癇發作分類或癲癇綜合征的確立具有不可替代的作用。