Tightrope鋼板在肩鎖關節脫位患者中的臨床效果及安全性研究

洪永俊 曾成冠 林秋宇 阮才政 歐陽思強

廣東省陽春市人民醫院，廣東陽春 529600

肩鎖關節脫位是臨床上常見的外傷性脫位，致病原因多數是由于直接或間接暴力作用下導致肩部鎖骨和肩胛骨中斷聯系，最后發生肩鎖關節脫位。有數據表明，肩鎖關節脫位可占人體脫位情況中的4.40%～5.89%，占肩關節損傷的12%[1]。臨床上認為應保守治療無明顯移位的RockwoodⅠ型和Ⅱ型，但對于Ⅲ～Ⅵ型應采取手術治療[2]。常規方法治療肩鎖關節脫位效果并理想，術后患者常會伴有肩部疼痛、肩峰下撞擊和活動受限等并發癥，影響患者預后，降低生活質量。采用Tightrope鋼板治療更加符合人體生物力學構造，且具有減少手術后所產生的疼痛和改善肩關節活動度等優點，有效促進患者恢復[3]。現本文就Tightrope鋼板治療肩鎖關節脫位患者的臨床效果和安全性做出研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年1～11月就診的肩鎖關節脫位患者16例，并且嚴格按照Rockwood分型標準分為Ⅲ～Ⅵ型，以上患者均排除合并肩胛骨、鎖骨和喙突骨折，且確診為肩鎖韌帶和喙鎖韌帶斷裂，已經由家屬同意。其中女5例，男11例；年齡23～58歲，平均（35.3±2.3）歲；左側肩鎖關節脫位為10例，右側肩鎖關節脫位為6例；10例為交通傷，1例為重物砸傷，5例為跌傷；按照Rockwood分型標準：1例為V型、5例為IV型、10例為Ⅲ型。以上患者從受傷后至手術時間為3～8d，平均（5.12±0.18）d。

1.2 手術方法

予以16例肩鎖關節脫位患者Tightrope鋼板治療方法，方法如下：（1）將患者調整為沙灘椅位，通過臂從或是頸叢神經阻滯實施麻醉，還可以采取全身麻醉，叮囑患者將頭部轉向健側，使用C臂機對鎖骨鉆孔、喙突位置加以確認，該過程在切皮前進行，將肩鎖關節、喙突及肩峰做好標記，沿肩鎖關節和喙突尖處做3個2cm長切口，逐步切開皮下及深筋骨、骨膜，將鎖骨外側清晰顯露，檢測肩鎖關節損傷情況，清除阻礙復位因素，如已破碎的軟骨盤等，后復位鎖骨；分離三角肌內側紋理，牽扯開肌肉將喙突清晰暴露在術野中，隨著喙突尖鈍性分離至喙突基底。（2）在喙突基底部正方確認好TightRope弧形導向器位置，在此過程中在鎖骨上喙鎖韌帶起點錐形突起部打孔定點，避免患者在手術后肩鎖關節出現鎖骨遷移和間隙增寬等現象。（3）將直徑為2.0mm導針插入到鎖骨干定位點靠前1/3處，到向喙突基底部后停止，插入導針過程確保患者肩鎖關節已復位情況下。手指探明后，使用C型臂X線機確認導針所處位置良好且無誤后再將4.0mm空心鉆隨著導針的引導進行鉆孔，構建好骨隧道。（4）將導針拔出，放置導絲在空心鉆中，除去鉆頭，用導絲將Tightrope鋼板引導至骨隧道中，調整長條形鈦板可以在喙突下方平放無誤后即可，反復確認肩鎖關節復位情況，后收緊FiberWire袢線進行檢查，保證圓形鈦板與鎖骨上表面可以緊密貼合[5]。（5）手術過程中肩鎖關節復位已經過C型臂透視反復確認無異常后，拉緊FiberWire線環，后扭打該線環使得鎖骨端圓形鈕扣鋼板得到固定，重新構建功能完善的喙鎖韌帶，最后對關節囊和肩鎖韌帶采取常規修補方法，使用生理鹽水沖洗傷口和手術臺并依次縫合切口組織，放置引流。（6）患者在手術結束后均要予以抗炎治療1～3d，利于降低患者并發癥發生率。醫護人員可在患者麻醉過后指導其患肢進行適當運動，如伸屈肘關節和活動手指等，2d后可結合患者實際恢復情況予以肩關節被動功能訓練，訓練要根據患者接受程度開展，若超出患者耐受度應立即停止，2周過后可對肩關節進行全面功能訓練，逐漸恢復患肢功能。告知患者要定時通過X線片確認肩關節復位情況和穩定性，避免出現脫節現象。

1.3 手術注意事項

實施手術時要注意以下幾點：（1）確認TightRope固定位置尤為重要，準確判斷出喙突位置，由于喙突周圍神經較多，例如臂叢神經和腋動脈等，加大手術難度，所以在操作過程中要嚴密注意，保證術野清晰。為防止針尖穿透喙突，可在該部位底部放置阻擋器，防止給患者帶來二次傷害。（2）提醒患者在手術早期禁止進行負重功能訓練和從事重體力勞動，防止重新造成肩鎖關節脫位。（3）若肩鎖關節脫位患者年齡較大，臨床上并不建議實施此手術，可結合患者實際病情選擇切開復位內固定方法。（4）確保是在喙突基底中心處進行鉆孔，防止由于鉆孔位置偏內或是偏外導致骨道出現開裂和喙突骨折，造成術后恢復中TightRope缺乏穩定性從而脫出[6]。（5）準確定位鎖骨端骨道，要在鎖骨前1/3與肩鎖關距離35mm處進行鉆孔；防止術中出現線環過緊導致鎖骨前移。通過Baker臨床研究發現，鎖骨鉆孔位置關系著肩鎖關節復位的預后，骨孔位置越后，對肩鎖關節影響越大。

1.4 療效評估標準

在患者治療3個月后采用Rockwood評定標準對肩關節功能進行測評[7]：肩部出現疼痛且在夜間有加重現象，肌肉收縮能力不佳，肩關節活動方向＜90°，經由X線檢查后確認肩鎖關節間縫隙＞10mm表示為差；肩部出現輕微疼痛，肌肉收縮能力中等，肩關節活動角度在90°～180°之間，經由X線檢查后確認肩鎖關節間縫隙在5～10mm表示為良；肩部已恢復，無疼痛感，肌肉收縮能力良好，經由X線檢查后確認肩鎖關節間縫隙＜5mm表示為優。另外觀察患者肩周肌肉萎縮、感染、肩峰撞擊癥、肩部疼痛及患肢勞動情況等并發癥發生率。

1.5 統計學方法

本研究數據進行分析時使用SPSS19.0統計學軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床治療效果

本次研究16例患者均隨訪3～15個月，患者經過手術治療后創口全部Ⅰ期愈合，住院平均時間為（11.59±4.24）d。依據 Rockwood標準評定，表示為優患者14例、良為2例、差為0例，優良率達到100%，以上患者在隨訪期間未發生肩部脫位和工作及正常生活均已不受影響。

2.2 并發癥發生率

治療后3個月通過X線檢查顯示16例患者肩鎖關節復位良好且內固定均在位，未發生肩周肌肉萎縮、感染及肩峰撞擊癥等并發癥；內固定物未出現松動、繼發骨折和斷裂等并發癥。其中16例患者中肩部出現輕微疼痛為1例，占6.25%；出現患肢勞動能力略有減弱為1例，占6.25%，并發癥發生率為12.50%。

3 討論

肩鎖關節是支撐肩峰內緣和肩鎖外側的滑膜關節，具有穩定性不佳和關節囊薄的特點，真正使肩關節得以穩固是因為三角肌和斜方肌腱性附著部分有穩定作用；肩鎖韌帶關節囊增厚部分，可保持肩鎖關節水平穩定；喙突至鎖骨的喙鎖韌帶可使肩鎖關節垂直穩定。暴力會分離肩鎖關節，造成脫位，RockwoodⅢ以上患者會出現肩部疼痛、活動受限和斜方肌萎縮等，影響上肢靈活性和失去運動功能。通過Rockwood分型標準可將肩鎖關節脫位分為六型，Ⅲ以上患者優先使用手術治療方案；Ⅰ、Ⅱ建議通過保守方案進行治療[8-9]。臨床上證實肩鎖關節主要是由喙鎖韌帶構成，若出現斷裂情況，加大修復難度，所以針對這一情況，該領域學者將重新建立喙鎖韌帶作為該疾病的主要治療方案。

治療肩鎖關節脫位患者有張力帶、克氏針及鎖骨鉤鋼板等眾多治療方法，但以上手術方法在實施過程中具有一定缺陷，不僅存在創傷大缺點，還會在治療后期再次取出鋼板，給患者帶來二次傷害。喙鎖韌帶重建和加強韌帶已成為臨床上治療肩鎖關節主要的治療方案，從2007年開始，已有不少醫師運用雙Endobutton技術治療該類疾病，且取得了一定效果[10-11]。Struhl等也逐漸完善雙Endobutton技術并提出新的重建理念，但卻由于沒有相應的材料和工具無法在臨床上實施推廣。治療肩鎖關節脫位手術應滿足以下三點：（1）暴露和清創肩鎖關節；（2）確認肩鎖關節復位無松動；（3）修復肩鎖韌帶和喙鎖。Tightrope鋼板重建喙鎖韌帶不僅完善了雙Endobutton技術，還有效改進了其他治療方法帶來的缺陷問題。

Tightrope鋼板重建喙鎖韌帶治療手術主要優勢有：（1）屬于微創手術，小于傳統切口長度，且該項技術不會對肩峰下間隙造成干擾，且無需再次取出，減少對肩鎖關節的傷害，利于術后康復和減少并發癥發生率，提高安全性[11]。（2）該技術與其他治療方法相比，更加符合人體力學構造和生物學固定原則，可自行調節重建長度，避免測量這一環節，配合專業定位裝置，利于醫師操作[12-14]。（3）Tightrope鋼板為鈦合金微型植入物，線環為超高分子量聚乙烯，強韌性高于其他聚酯材料，可長期置于患者體內，且構成線環的4道FibeWire利于機械彈性固定和穩定，加快患者盡快進行早期肩關節功能訓練速度，有助于肩關節活動功能盡快恢復[15]。（4）醫師熟練掌握該項技術后，可極大縮減手術時間，降低手術風險。本次研究中，隨訪采用Tightrope鋼板治療 RockwoodⅢ～Ⅵ型肩鎖關節脫位患者，治療效果顯著，表示優患者為14例、良為2例、差為0例，優良率達到100%，以上患者在隨訪期間未發生肩部脫位和工作及正常生活均已不受影響，與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。患者經手術治療后效果顯著，促進其康復速度，減少經濟負擔。Tightrope鋼板4道FibeWire提供足夠的機械彈性固定和穩定性，有效降低肩鎖關節并發癥發生幾率。經由X線片檢查，患者肩鎖關節復位良好且內固定均在位，未發生肩周肌肉萎縮、感染及肩峰撞擊癥等并發癥，并發癥發生率為12.50%。

綜上所述，對肩鎖關節脫位患者采用Tightrope鋼板治療方法與傳統治療方法相比，不僅更符合肩鎖關節生物力學特性，還具有切口小，出血量少，操作簡單等優點。以上優點可加快患者術后肩關節功能恢復和降低并發癥發生率，Tightrope鋼板治療是國內外較為新穎的一項技術，已逐漸得到廣泛運用，值得臨床推廣。