歸芍地黃湯加減運(yùn)用舉隅

孫葉

（張家港市第一人民醫(yī)院中醫(yī)婦科 江蘇 張家港 215600）

歸芍地黃湯由當(dāng)歸、白芍、生地、茯苓、山藥、山茱萸、丹皮、澤瀉組成。此為補(bǔ)益類方劑，具養(yǎng)血滋陰之效，適用于肝腎陰虛、精血不足之證。

1.月經(jīng)過少

患者，女，34歲，職員。月經(jīng)史：2～3/27天，經(jīng)量漸少5年，色淡紅，無血塊，無痛經(jīng)，近三月經(jīng)量再度減少，一天凈，平素覺頭暈乏力，經(jīng)間期帶下量少。生育史：2-0-0-2。

初診：2018年4月8日，時(shí)值經(jīng)期第3天，月經(jīng)已凈，帶下量少，面色萎黃，頭暈乏力，大便秘結(jié)，一周一次，舌淡紅脈細(xì)?；颊咴陆?jīng)過少[1]，屬血虛證。予歸芍地黃湯加減，補(bǔ)益氣血、滋腎調(diào)肝。藥用黃芪25g，當(dāng)歸，白芍、熟地、丹皮、茯苓、山藥、山茱萸、續(xù)斷、桑寄生、合歡皮、菟絲子各10g，一天兩次。7劑。

二診：2018年4月15日，周期第10天，藥后頭暈乏力略減，大便1～2天一次，原方加紅花6g、荊芥10g。5劑。

三診：2018年4月20日，周期第15天，BBT已上升，原方去茱萸10g、加紫石英30g、牛膝10g。14劑。

四診：2018年5月8日，5月4日月經(jīng)來潮，經(jīng)量較以往明顯增多，無痛經(jīng)。以此周期治療，服用三月，患者面色較前紅潤，無頭昏乏力，大便1～2天一次，經(jīng)量明顯增多，5天凈。停藥三月后經(jīng)量亦無減少。

按：歸芍地黃湯[2]，實(shí)則四物湯加六味地黃丸。歸芍者，養(yǎng)血基本藥。六味地黃丸，滋陰代表方。經(jīng)血乃天癸陰水，來源于腎，故方中加入續(xù)斷、桑寄生、牛膝以加強(qiáng)滋陰補(bǔ)腎之功。

2.卵泡發(fā)育不良性不孕

患者，女，30歲，職員。結(jié)婚三年未孕，MC：5～7/37天，經(jīng)量中，色紫紅，夾血塊，無痛經(jīng)。既往監(jiān)測排卵提示卵泡生長緩慢，無優(yōu)勢卵泡，經(jīng)間白帶量少，經(jīng)前乳脹。HSG示：雙側(cè)輸卵管通暢。生育史：0-0-0-0。患者8月2日因月經(jīng)逾期于他處就診，查HCG陰性，前醫(yī)予黃體酮膠囊100mg bid 口服5天。8月10日起陰道少量出血。

初診：2017年8月12日：查內(nèi)分泌：FSH：11.61mIU/mL，LH：62.35mIU/Ml，E2：1199.00pmol/L，P：7.06nmol/L，PRL：348.19mIU/L，T：1.40nmol/L，考慮陰道出血為排卵期出血，刻下感胸悶煩躁，稍有乳脹，食納可，夜夢多，舌質(zhì)偏紅，苔白，脈細(xì)弦。證屬腎虛偏陰，夾有心肝郁火血瘀，當(dāng)下經(jīng)間期宜滋陰補(bǔ)腎，清熱止血。予當(dāng)歸炭、白芍、熟地、丹皮、茯苓、山藥、山茱萸、續(xù)斷、菟絲子、淫羊藿、合歡皮、鉤藤（后下）7劑。

二診：2017年8月20日，患者BBT已上升，無陰道出血，胸悶煩躁減輕，仍有乳脹，夜夢多，舌質(zhì)偏紅，苔白，脈細(xì)弦，改滋腎疏肝以治，方取毓麟珠合越鞠丸[3]加減：丹參12g、赤白芍、山藥、熟地、太子參、丹皮、茯苓、川斷、紫石英（先煎）、蒼白術(shù)、香附、山楂、綠梅花各10克。5劑。

三診：2017年8月29日，訴8月26日月經(jīng)來潮，量中如常，無腰酸腹痛，無胸悶乳脹，食納睡眠可，大便偏稀。從經(jīng)后期論治，滋腎調(diào)肝佐以健脾，予歸芍地黃湯加減：丹參、赤白芍、山藥、山萸肉、丹皮、熟地、茯苓、川斷、桑寄生、牛膝、合歡皮、菟絲子、煨木香各10克，服7劑。

四診：2017年9月8日，周期第14天，白帶量一般。陰超示EM：7mm，LOF：15mm*10mm，ROF：14mm*11mm，繼前方4劑。

五診：2017年9月12日，周期第18天，白帶量一般。陰超示EM：7mm，LOF：12mm*8mm，ROF：14*8mm，卵泡生長遲緩，出現(xiàn)倒退現(xiàn)象，予當(dāng)歸、赤白芍、山藥、山萸肉、丹皮、熟地、茯苓、續(xù)斷、紫河車、菟絲子、淫羊藿各10g，服5劑。

六診：2017年9月18，周期第24天，白帶量增多。陰超示EM：8mm，ROF：19mm*16mm，治宜健脾滋陰調(diào)氣和血。予歸芍地黃湯加活血通絡(luò)之品：丹參、赤白芍、熟地、丹皮、茯苓、續(xù)斷、紅花、香附、絲瓜絡(luò)、路路通各10g 3劑。患者2017年10月9日來院查HCG：2370mIU/Ml，P：56.1nmol/L。2018年6月9日順娩一足月健康女嬰。

按：從婦科特點(diǎn)看，患者月經(jīng)周期尚正常，但色紫紅夾血塊，說明有瘀滯。從全身癥狀看，經(jīng)前乳脹，夜夢多，排卵期帶下少，既有肝腎不足，又有肝郁化火，肝郁氣滯。卵泡發(fā)育不良又與腎陰癸水不足有關(guān)。以歸芍地黃湯為基礎(chǔ)，根據(jù)周期結(jié)合卵泡發(fā)育情況，經(jīng)后期滋陰佐以助陽藥。排卵期加入香附、紅花、絲瓜絡(luò)、路路通等調(diào)氣和血通絡(luò)，以促卵泡順利排出。

3.脅痛

患者，女，77歲，退休教師。有“高血壓”30余年，口服“吲達(dá)帕胺、纈沙坦”，血壓控制可。

2018年4月9初診，患者口干口苦，伴有脅痛不適，勞累后加重，平素覺乏力，胃納尚可，入睡難，易醒，舌紅少苔，脈弦細(xì)。血常規(guī)，生化未見異常，腹部B超提示結(jié)石性膽囊炎?；颊呙{痛[4]屬肝腎陰虛，治宜滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血柔肝。予歸芍地黃湯加減：太子參15g、當(dāng)歸、白芍、生地黃、茯苓、白術(shù)、柴胡、黃芩、黃精、郁金、延胡索各10g，5劑。

二診：4月14日，5劑后脅痛緩減，口干口苦癥狀減半，睡眠仍未改善，原方加酸棗仁、首烏藤各30g，繼服14劑。患者半年后來院告知藥后再未有脅痛，口苦，睡眠尚可。

按：脅痛有虛實(shí)之分，虛者多因精血虧虛，肝陰不足，脈絡(luò)失養(yǎng)。歸芍地黃湯滋陰養(yǎng)血柔肝，佐以理氣和絡(luò)藥物，收效良好。