國醫大師呂景山治療月經性偏頭痛臨證經驗

第二屆國醫大師呂景山在60年的醫學實踐中，綜合運用補益肝腎、調理氣血、疏通經絡的治療原則，結合對藥應用，對治療頑固性月經性偏頭痛頗有建樹。呂大師善于治療疑難雜癥，探索出對頑固性月經性偏頭痛主要綜合運用補益肝腎、調理氣血、疏通經絡的治療原則，在臨證中加減變化，結合對藥應用，臨床療效顯著。

1 月經性偏頭痛的發病原因

頑固性偏頭痛是一側或雙側額部、顳部、眼眶周圍、后枕部為主的反復發作的劇烈頭痛，頭痛性質為波動性疼痛，但也有脹痛、緊縮感等非波動性疼痛，疼痛發作時伴有惡心、嘔吐或怕光、怕聲音等癥狀。世界衛生組織將嚴重的偏頭痛甚至類同于癡呆、四肢癱瘓和嚴重精神疾病。有報道稱我國有近3 000萬人患偏頭痛，約50%的女性偏頭痛病人的頭痛發作和月經周期存在相關性[1]。

2 呂教授中醫治療月經性偏頭痛經驗

呂教授常運用蟲類藥祛痰濁、瘀血、通絡止痛、解痙熄風，正符合偏頭痛病程較長，反復發作、久病入絡、久病多瘀之特點[2]，且直趨高巔之位。常用全蝎、蜈蚣、白僵蠶、地龍。加用不同的引經藥物： 太陽頭痛用羌活；陽明頭痛用白芷、葛根、石膏；少陽頭痛用柴胡、白芍。太陰頭痛用蒼術；少陰頭痛用細辛。厥陰頭痛用吳茱萸、川芎。川芎在月經性偏頭痛治療中的使用頻率較高。

呂教授善于應用對藥，增強療效[3]。制何首烏和白蒺藜伍用，制何首烏甘溫，養血益肝，固精益腎；蒺藜苦辛，性升而散，專走頭目而祛風明目，通絡止痛，首烏以守為主，蒺藜辛散溫通，以走為要，二藥合用，一守一走，相互制約，相互為用，善治療肝腎不足，精血虧損，肝陽上擾而止頭痛。蒺藜和僵蠶對藥：二藥入肝肺兩經，故相互為用，平肝解郁，息風解痙、祛風通絡，舒展神經以止痛。凡內傷頭痛，均宜使用。蜈蚣和全蝎伍用，二者均入肝經，相須為用，息風解痙之力倍增而治療頭痛。生白芍和生甘草：兩藥合用，有酸甘化陰之妙用，緩急止痛、斂陰養血效佳。

呂教授臨床四診合參，因人、因時、因地行個體化治療，遵循久病從腎論治、從瘀論治，而且關注現代研究進展，一切以臨床療效為出發點，堅守辨證論治原則，偏頭痛的病因病機不出外感、內傷。中醫證型分別為肝陽上亢頭痛證、痰濁頭痛證、腎虛頭痛證、瘀血頭痛證和氣血虧虛頭痛證，氣虛頭痛治療方藥以補中益氣湯為主加用川芎、茯苓；血虛頭痛以四物湯中的川芎、當歸、白芍最多；氣血兩虛頭痛以當歸補血湯為主；厥陰頭痛以菊花、天麻、白芍、僵蠶、川芎等藥物補肝陰、潛肝陽；若屬痰濕頭痛，則與二陳湯參合；伴眼睛怕光等，則加用補益肝腎、清肝明目之枸杞子、菊花，谷精草、密蒙花。

月經性偏頭痛發病機制仍然不十分清楚，可能與雌激素水平變化誘導一氧化氮的合成和釋放、調節血管張力、影響三叉神經節的基因表達及調節中樞神經系統阿片類遞質系統有關[4]。有研究證實偏頭痛病人血小板聚集功能明顯亢進，瘀血與偏頭痛的發病密切相關[5]。

3 典型病例

病人，女，35歲。2017年2月11日初診。偏頭痛十余年，每次月經前加重，遇空氣稀薄時也加重，拔罐略微緩解。刻下證：面色蒼白，手腳冰涼。舌質淡，苔白，舌下瘀，脈弦細。中醫辨證：肝腎虧虛，氣虛血瘀。治則：補益肝腎、益氣活血。處方：何首烏10 g，白蒺藜15 g，炒荊芥、防風各10 g，桂枝、黃芪各15 g，雞血藤30 g，生、熟地各10 g，砂仁10 g，丹參、葛根各15 g，廣木香10 g，當歸10 g，益母草25 g，赤白芍、川芎各10 g，甘草6 g。15劑。2017年3月1日二診，病人手腳冰涼好轉，仍訴經前太陽穴抽摰頭痛，左右晃頭會加重，伴惡心嘔吐，余同前。處方：原方加旋復花、代赭石各10 g，白僵蠶10 g，炙附片6 g，炮姜10 g，大棗5枚，15劑。2017年3月22日三診，服藥后頭痛時間由原來持續2 d減為下午半天，感眼眶疼痛，眼睛腫脹，原方加蜈蚣2條，全蝎4 g，繼服15劑。2017年4月19日四診，訴惡心癥狀消失，頭痛時間發作短，仍受風易患病，睡眠質量差，易醒，手腳感到涼。脈沉細。處方：三診方基礎上去旋復花、代赭石，炮姜易干姜10 g，加白芷10 g，仙鶴草30 g，仙茅15 g，15劑。2017年5月24日五診，病人頭痛發作時間和程度均減輕，未再嘔吐，一月內輕微發作兩次，手腳涼好轉。經凈3 d，月經期間覺少腹涼，有血塊。處方：上方加橘核、荔枝核各30 g，附片、干姜減為6 g，15劑。2017年8月5日六診，病人兩月感覺良好，上次月經前輕微發作一次，右側輕微憋痛，輕微惡心，改生白芍30 g、甘草10 g，鞏固療效。

病人10余年頑固偏頭痛，6次就診，服藥75劑，共用對藥10余對，歷時僅半年，療效卓著。隨訪至今，未再復發。

按：月經性頭痛發生在月經來潮之日的前 2 d至后2 d在連續的 3個月經周期中至少有 2次發作，在月經周期的其他時間有或無偏頭痛發作。厥陰肝經主要生理病理特征即陰盡陽生、寒溫相兼、虛實夾雜。呂教授分析本例病人，脈弦細，每次月經前加重，有肝氣虧虛、肝陰不足；面色蒼白，手腳冰涼，有腎陽不足，寒從內生。腦為髓之海，有賴于肝腎精血、脾胃化生之水谷精微滋養，內傷頭痛與肝、脾、腎關系密切，病人偏頭痛病程十余年，時間久，偏頭痛反復發作，舌下瘀，有瘀血。久病入絡。中醫辨證：肝腎虧虛，氣虛血瘀，本虛標實夾雜，相兼為治。運用補益肝腎、調理氣血、疏通經絡的治療原則，藥以制何首烏和蒺藜、生熟地補益肝腎精血，同時選用川芎、白芍、桂枝通陽以治陰霾，雞血藤活血養血通絡，伍以黃芪、丹參、葛根、廣木香、四物湯中的當歸、赤芍，配益母草補益氣血、活血祛瘀，炒荊芥、防風以祛風；二診旋復花、代赭石一宣一降，鎮逆止痛，治療頭痛惡心嘔吐，炙附片、炮姜繼續溫陽，白僵蠶、蜈蚣、全蝎搜風通絡治療眼眶疼痛；四診炮姜易干姜加強溫陽，白芷通陽止頭痛，睡眠質量差，易醒，手腳感到涼、脈沉細，加仙鶴草、仙茅，溫腎陽、強心，改善癥狀；五診病人訴有血塊，加入肝經之橘核、荔枝核，行氣散結、祛寒止痛；六診生白芍、甘草緩急止痛、斂陰養血。