卒中患者氯吡格雷抵抗臨床檢測研究進展

楊佳慧,劉洪雨，徐忠信

(吉林大學中日聯誼醫院 神經內科，吉林 長春130033)

氯吡格雷抵抗是缺血性卒中復發的主要原因之一，通過實驗室檢測可發現患者是否存在氯吡格雷抵抗，通過患者的血小板功能檢測、基因多態性分析等能篩查氯吡格雷干預后血小板活性，并明確氯吡格雷抵抗機制，進一步為卒中患者的二級預防提供臨床指導，本文對氯吡格雷抵抗實驗室檢測方法研究進展進行綜述，以期對缺血性事件復發風險及個體化治療提供依據。

1 氯吡格雷抵抗

氯吡格雷作為非心源性缺血性腦卒中或TIA急性期治療和二級預防的主要抗血小板藥物，指南中推薦其可作為單藥治療的首選抗血小板用藥，以及高危非致殘性缺血性腦血管事件(包括高危TIA或輕型卒中)和伴有癥狀性顱內動脈嚴重狹窄的缺血性腦卒中或TIA患者的雙聯抗血小板用藥，臨床應用廣泛。但實際上，部分患者雖規律服用氯吡格雷，仍有卒中復發或其他缺血性事件的發生，對于這種現象，既往我們側重于通過缺血性卒中的危險因素及病因分型來分析原因和評估預后，卻忽視了個體對藥物反應的多樣性，而實驗室檢查發現部分復發患者的血小板聚集功能未得到有效抑制，這種現象稱為氯吡格雷抵抗[1]。此定義中包含了臨床療效觀察和實驗室檢測兩部分，臨床療效觀察指主要不良血管性事件的發生，包括缺血性卒中復發，心肌梗死，支架內血栓形成，血管性死亡等。但需要注意的是，臨床治療失敗不等同于藥物抵抗，臨床常用血小板功能檢測中ADP介導的治療中高血小板活性(high on-tratment platelet reactivity HTPR)這一概念來評估個體對氯吡格雷的“低反應”或“無反應”(即氯吡格雷抵抗)，是指接受氯吡格雷治療后仍有高殘余的血小板活性(high residual platelet reactivity HRPR )[2]，反之稱為NTPR。

2 血小板功能檢測

2.1 血小板功能檢測方法

在血小板功能檢測(platelet function tests PFTs)的諸多方法中，以床旁檢測法應用最為廣泛，包括血栓彈力圖(TEG)，VerifyNow，PFA-100/200，Multiplate等，具有小樣本、全血、全自動檢測的優點，滿足了臨床快速檢測的需求。

TEG-ADPMA檢測法：采用高嶺土作激活劑激活凝血酶，用花生四烯酸，ADP作誘導劑激活血小板，使血液凝固形成血凝塊，通過物理方法檢測血塊的彈性，參數MA反應血小板功能，通過基線MA值與ADP介導的MA值計算血小板聚集抑制率(inhibition of platelet aggregation IPA)，通常以IPA<30%作為氯吡格雷治療的HTPR切點值[3]。

VerifyNow檢測法：使用花生四烯酸，ADP等作為誘導劑，使血小板在覆有纖維蛋白原的微粒上聚集，通過檢測樣本透光度，得到ADP介導的P2Y12反應單位(P2Y12 reaction units PRU)，通常以PRU>230作為氯吡格雷治療的HTPR切點值[4]。

2.2 血小板功能檢測對缺血性事件復發風險的預測

目前關于HTPR與缺血性事件復發風險相關性的研究多是圍繞經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention PCI)術后的患者展開的。HTPR在受試人群中的發生率約占40%-42%，且與缺血性事件高復發風險顯著相關，是其獨立預測因子[4,5]。包括20項研究的Meta分析[6]對9187例患者PCI術后接受氯吡格雷治療的血小板反應性與預后相關性進行分析，結果顯示雖然所采用的檢測方法不同，但HTPR仍是缺血性事件高復發風險強有力的預測因子，且HTPR組心血管死亡風險是NTPR組的3.4倍。

在缺血性卒中或TIA患者中，HTPR與缺血性事件復發風險的相關性也顯示出了相同的趨勢。一項收納8364例患者的meta分析[7]發現氯吡格雷治療的缺血性卒中或TIA患者中，HTPR發生率為27%，且與缺血性事件復發風險顯著相關(RR=1.81)。Rao Z等[3]的研究顯示輕型卒中及TIA患者雙抗21天后氯吡格雷單藥治療，隨訪3個月，HTPR與NTPR的缺血事件發生率分別為18.97%和5.80%，存在統計學差異，證實HTPR是卒中缺血事件復發的獨立危險因素。

2.3 血小板功能檢測啟動時機

輕型卒中和TIA早期復發風險高，指南建議盡早啟動抗血小板治療。早期(24-48 h內)、雙聯、負荷劑量的抗血小板治療能降低嚴重不良血管事件的發生風險。一般認為，雙聯抗血小板治療至少應達到7天，對血小板聚集的抑制作用才能達到穩態[8]。但有學者認為應早期行PFTs以提早發現血小板功能不良，在服用300 mg氯吡格雷后的8-24 h后行PFTs，結果示HTPR占28.8%[9]。另有研究[10]顯示HTPR也與近期發生的動脈粥樣硬化性血栓形成有關，可能存在急性期血栓形成導致的血小板高反應性，故此時測得的HTPR不能有效和全面地反映藥物抵抗的真實情況。關于PFTs的啟動時機仍需進一步的研究證實。

2.4 血小板功能檢測與個體化干預

抗血小板藥物包括傳統的TXA2抑制劑阿司匹林，P2Y12受體拮抗劑氯吡格雷，PDEs抑制劑西洛他唑等；以及新型的P2Y12受體拮抗劑包括噻吩吡啶類的普拉格雷，非噻吩吡啶類的替格瑞洛，GPIIbIIIa受體拮抗劑替羅非班等。目前缺血性卒中和TIA的抗血小板治療主要應用傳統的抗血小板藥阿司匹林和氯吡格雷，而對于新型抗血小板藥臨床應用較少，且缺乏專家共識。關于替格瑞洛與阿司匹林治療急性缺血性卒中和TIA的SOCRATES研究[11]顯示替格瑞洛對卒中患者缺血事件復發的預防不優于阿司匹林，但對于伴有同側動脈硬化狹窄的患者和在亞洲亞組的分析中體現出一定的優勢，且不增加出血風險。關于普拉格雷與氯吡格雷治療非心源性卒中的PRASTRO-I研究[12]，和關于替格瑞洛與氯吡格雷治療急性缺血性卒中和TIA的PRINCE研究[13]正處于臨床試驗階段。

目前在指導抗血小板治療方面暫未推薦常規PFTs，主要原因包括以下兩方面：①缺乏對于HTPR選取最佳檢測方法和確定風險預測有效切點值的共識；②基于PFTs的個體化抗血小板治療是否能夠改善臨床預后仍未得到有力證實。盡管存在這樣的現狀，在心血管疾病臨床研究中，部分學者已經開始積極調整PCI術后HTPR患者的抗血小板治療方案，包括高劑量的氯吡格雷，替代的普拉格雷或替格瑞洛，聯合西洛他唑等，研究結果不盡相同。TRILOG試驗[14]示替代的普拉格雷與氯吡格雷相比30個月主要心血管事件發生率無顯著性差異。Alexopoulos D等[15]的研究示替代的普拉格雷與雙倍氯吡格雷相比能顯著降低血小板反應性。Bliden等[16]的研究示替代的替格瑞洛與氯吡格雷及普拉格雷相比有更強的血小板抑制作用。CREATIVE試驗[17]示雙抗基礎上聯合西洛他唑與標準雙抗組及雙倍氯吡格雷組相比18個月主要心血管事件發生率降低，且主要出血事件未見明顯差異。

因PFTs指導的抗血小板治療臨床獲益有限，為解釋其原因，有研究分析了活體血栓形成的病理學機制與體外血小板功能檢測機制之間的聯系及差異，研究發現主要問題在于環境的差異及過程的不同。在動脈粥樣硬化斑塊部位，血管內膜越粗糙，管腔越狹窄，流體與血管壁之間的剪切力越大。病理情況下一般將2500-20000/s視為高剪切力，由于斑塊部位形成的高剪切力和湍流，使血液中的血小板邊集，血小板膜GPIbα與vWF結合，黏附于暴露的內皮下膠原基質，形成疏松的血小板團塊，進一步使血小板跨膜蛋白GPV1與膠原結合，這是血小板內信號通路活化的中心步驟。激活血小板，上調整合素，促進血小板的黏附形成牢固的血栓，合成并釋放ADP，TXA2等激活劑。這些可溶性的激活劑一方面放大整合素的活化促進黏附，另一方面與局部產生的的凝血酶一起作用于G蛋白偶聯受體從而激活更多的血小板，活化血小板膜GPIIb/IIIa，與纖維蛋白原結合，形成更大更穩固的血栓團塊，這一步驟也被稱為血小板的二次活化。同時，凝血酶形成的纖維素加強血栓穩固性并抵抗纖溶過程。有研究顯示，當剪切力達到10000/s時，血小板的黏附和聚集僅依靠GPIbα-vWF的結合，而不需要整合素的活化參與[18]。而在體外(約420/s)剪切力環境下，血小板的聚集僅僅是通過激活劑介導的二次活化，缺乏高剪切力環境介導的初始聚集和釋放過程，且由于應用抗凝血而缺失了凝血酶的重要作用[19]。不可否認的是，血小板二次活化作為抗血小板藥物作用的主要靶點及PFTs的主要步驟，在病理性血栓形成過程中發揮重要作用。基于此過程設計的PFTs仍是臨床觀察的重要手段，但因在初始血小板活化聚集過程中存在盲點，使得臨床治療及檢查獲益受限。

3 氯吡格雷抵抗發生機制

關于氯吡格雷抵抗的機制尚未完全闡明，可能的影響因素包括：①基因多態性：CYP450類代謝酶，血小板表面受體P2Y12等；②合并基礎疾病：糖尿病，慢性腎病，吸煙等；③聯合用藥：質子泵抑制劑(PPIs)，鈣離子拮抗劑(CCB)，選擇性五羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)等。通過影響氯吡格雷代謝途徑或提高血小板基礎反應性，從而導致氯吡格雷抵抗。其中，以CYP2C19基因多態性為氯吡格雷抵抗的主要機制。

3.1 CYP2C19基因多態性

氯吡格雷作為一種前體藥物本身沒有抗血小板活性，在體內被腸道吸收后大約只有10%-15%經過 CYP450酶作用后才能形成具有抗血小板活性的代謝產物，與ADP受體P2Y12不可逆性結合從而發揮抗血小板作用。CYP2C19是CYP450家族成員之一，也是影響體內氯吡格雷代謝的關鍵酶。目前發現CYP2C19基因有20 余個等位基因，其中，CYP2C19*1為野生型，CYP2C19*2和CYP2C19*3是目前研究最多的兩個功能缺失型(lose-of-function LOF)等位基因，可導致合成的蛋白沒有酶的活性[20]。

3.2 CYP2C19基因多態性與缺血性事件復發風險

既往有大量研究顯示CYP2C19 LOF基因型與心血管疾病的不良缺血事件發生有明顯相關性。Mega等[21]首先研究162例健康成人，發現攜帶CYP2C19 LOF等位基因者約占人群的30%，與非攜帶者相比，其氯吡格雷活性代謝產物相對減少32.4%，血小板聚集抑制率降低9%。而后在1477例接受氯吡格雷治療的急性冠脈綜合征患者中發現，攜帶LOF者主要不良心血管事件發生風險較非攜帶者相比顯著增高(12.1%vs.8.0%)，發生支架內血栓的風險是非攜帶者的3倍(2.6%vs.0.8%)。近年來，關于缺血性卒中及TIA復發風險與LOF等位基因相關性的研究也越來越多。Sun等[22]評估了625例接受氯吡格雷治療的缺血性腦卒中患者，CYP2C19各等位基因(*1，*2，*3)出現頻率分別為61.2%，34.0%，3.8%，進行3個月隨訪發現，CYP2C19 LOF等位基因攜帶者發生缺血性事件的風險較非攜帶者明顯增高(17.2%vs8.1%)。

3.3 CYP2C19基因多態性與氯吡格雷臨床療效

Wang等[23]的CHANCE研究的亞組分析發現在2933例輕型卒中或TIA患者中，LOF等位基因攜帶者占58.8%，隨訪90天，非攜帶組雙抗治療較阿司匹林單抗治療顯著減少缺血事件的發生率(6.7%vs12.4%)，而攜帶組雙抗治療未見明顯獲益(9.4%vs10.8%)。Jia等[24]研究的259例急性缺血性卒中患者中，LOF基因型攜帶者氯吡格雷治療前后的ADP介導的血小板聚集反應未見明顯差異，非攜帶者3個月和6個月的功能評估(NIHSS和mRS評分)更好。上述研究結果顯示氯吡格雷治療的LOF非攜帶者較攜帶者有更好的臨床療效和預后。