玻璃酸鈉滴眼液對PDR患者玻璃體切除術后眼表的保護作用

張妍春，雷春靈，孫朝朝，劉文婷，任秀瑜，康紫薇，宋虎平

0引言

糖尿病視網膜病變是導致工作人群致盲的主要原因，同時糖尿病(diabetes mellitus，DM)也是發生干眼(dry eye syndrome，DES)最主要的系統性危險因素之一[1]，研究顯示53%～54% DM患者患有臨床相關的DES[2-3]。慢性高血糖、糖尿病周圍神經病變、胰島素水平降低、微血管病變以及系統性高滲狀態都是糖尿病干眼(diabetes mellitus associated dry eye syndrome, DMDES)的危險因素[4-5]。但是，有些DMDES患者缺乏臨床主觀癥狀，這可能與糖尿病周圍角膜神經病變導致角膜敏感度下降有關[6]。淚膜破壞不僅會導致干眼的發生，也會導致角膜上皮損害，這在糖尿病患者非常常見[7]，因此有學者提出，對于糖尿病患者，除了接受定期的眼底檢查外，干眼及眼表的檢查也應納入日常檢查項目。

玻璃體切除手術是治療增殖性糖尿病視網膜病變(proliferation diabetic retinopathy, PDR)的重要手段，20G閉合式玻璃體切除系統仍在多數地區被主要應用。我們前期的研究已經證實與無糖尿病的對照組患者相比，PDR患者淚液分泌量、淚膜質量顯著降低，眼表不適顯著加重，行20G閉合式玻璃體視網膜手術后PDR患者眼表明顯加重并持續存在，甚至術后3mo仍未恢復至術前水平[8]。這與臨床常見的PDR患者玻璃體視網膜術后更容易發生嚴重的角膜并發癥，如角膜上皮再生遲緩、持續性的上皮缺失、上皮水腫等眼表異常表現相關，提示我們臨床應該關注玻璃體視網膜術后PDR患者的眼表改變。為緩解眼部不適癥狀和保護患者的視功能，目前主張對干眼的患者根據程度的不同采取不同的治療方法，其中藥物治療包括人工淚液、潤滑膏劑(眼用凝膠、膏劑)、局部抗炎及免疫抑制劑、自體血清以及雄激素、促淚液分泌藥物等其它治療藥物[9]。玻璃酸鈉滴眼液是廣泛應用于各種類型及不同嚴重程度干眼治療一線用藥的人工淚液之一，本研究擬通過觀察比較PDR及應用玻璃酸鈉滴眼液的藥物對照組患者玻璃體切除手術術前、術后不同時間眼表相關疾病指數(ocular surface disease index, OSDI)、基礎淚液分泌量、淚膜破裂時間(BUT)以及角膜共焦顯微鏡下淚膜、角膜上皮細胞的改變，研究1g/L玻璃酸鈉滴眼液對PDR患者20G術后不同時間干眼發病情況的影響，以期為臨床治療提供依據。

1對象和方法

1.1對象經西安市第四醫院倫理委員會批準，選取2013-04/2015-12因PDR在西安市第四醫院眼科住院行20G玻璃體視網膜手術的2型糖尿病患者作為觀察對象，雙眼接受手術患者選擇第一只手術眼納入研究。所有患者均自愿參加研究并簽署知情告知書確認，能按照研究設計要求按時隨診，完成相關檢查。經裂隙燈檢查無角膜組織異常情況者納入研究，PDR的診斷標準及手術指征嚴格參照ETDRS (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study)標準[10]。手術均由同一術者操作。排除標準：近期(3mo內)超過1wk使用滴眼液史或曾行視網膜光凝治療，既往眼部外傷或手術史、角膜激光治療手術史、角膜接觸鏡配戴史、服用過影響角膜代謝的藥物、角膜疾病史以及術中發生意外結膜破裂、角膜上皮損傷或其它并發癥者。共90例患者符合病例納入和排除標準，按照隨機分組表隨機分為PDR對照組(A組，45例45眼)、玻璃酸鈉治療組(B組，45例45眼)，采用單盲研究，即所有指標的檢測人員不參與患者的隨機分組和治療過程。

1.2方法

1.2.1檢查和評分方法詢問研究對象一般情況，包括年齡、性別、癥狀、既往全身及眼部病史及治療史、糖尿病病史、近2a血糖水平及藥物使用情況；是否有視網膜光凝史；進行全面的眼科檢查包括裂隙燈顯微鏡眼前節檢查(眼瞼、瞼緣及瞼板腺改變、結膜和角膜改變等)、裸眼視力、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼底檢查；在手術前、術后1wk，1、3mo由同一醫生在同一檢查室進行眼表相關檢查，檢查前至少30min避免使用滴眼液滴眼或進行其它接觸眼表的檢查；每次眼表檢查按以下流程進行：眼表疾病指數量表詢問→裂隙燈顯微鏡檢查→淚液分泌試驗→BUT→眼表面活體細胞熒光素染色→角膜共聚焦顯微鏡檢查。具體方法如下：(1)患者眼表疾病指數：使用Allergan公司1995年制定的問卷和癥狀評分系統，內容包括有無眼部異物感、畏光、眼痛等，以及日常生活是否受限和對環境因素的反應，根據調查結果計算眼表疾病相關指數(OSDI)，分數0～12分，分數越高癥狀越重；(2)基礎淚液分泌量(Schirmer Ⅰ test，SⅠt)：采用淚液檢測濾紙條(天津晶明YZB/津0360-2004型標準5mm×35mm)，按常規檢查方法進行；(3)淚膜破裂時間(break-up time，BUT)：使用天津晶明Q/12KF3879-2000標準熒光濾紙條，按常規檢查方法進行；(4)角膜熒光素染色(fluorescein cornea staining,FL)：使用天津晶明Q/12KF3879-2000標準熒光濾紙條染色，采用12分法進行評分，即將角膜分為4個象限，每個象限為0～3分(總分0～12分)，無染色為0分，1～30個點狀著色為1分，>30個點狀著色但染色未融合為2分，3分為出現角膜點狀著色融合、絲狀物及潰瘍等[11-12]；(5)共焦顯微鏡(LSCM，ConfoScan 4,CS4)非接觸下高速掃描淚膜并進行拍攝：20倍鏡頭，工作距離12mm，非接觸式鏡頭，每只檢查眼均采集3次淚膜圖像，對所拍設的圖像數據選擇最佳圖像并保存以備分析。參照Stonecipher等[13]的方法將共聚焦顯微鏡下淚膜圖像分為正常(0級，基本均勻一致的脂質層覆蓋在黏液層上)，輕度損傷(1級，早期的外層脂質層損害表現，表現為淚膜脂質層連續性破壞)，中度損傷(2級，脂質層變薄并且出現斷裂，更多的蛋白殘骸，以及早期上皮細胞脫屑可以看到，隨著脂質層變薄，可以看到淚膜的缺失)，重度損傷(3級，表現為更嚴重的細胞脫屑以及淚膜缺失，脂質層幾乎不存在，淚膜上可以看到大量上皮細胞脫屑現象，形成鱗片狀)4個等級，取3次檢查獲得等級的平均值；(6)共焦顯微鏡角膜上皮層高速掃描：待檢眼鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉1次后使用40倍物鏡鏡頭在2g/L卡波姆眼用凝膠輔助下自動掃描并記錄，掃描范圍(x,y)460μm×345μm，40倍放大，掃描頻率25Hz(fps),視場最大像素數768pix×576pix,橫向分辨率0.6μm/pix，工作距離1.98mm，存儲圖像以備分析。采集角膜中央上皮表層細胞層、翼狀細胞層、基底細胞層圖像，盲法選擇各層聚焦最佳并具有代表性的3幅圖像并保存以備分析。

表1兩組一般情況比較

組別例數男∶女平均年齡(歲)視力下降病程(mo)術前眼壓(mmHg)空腹血糖(mmol/L)糖尿病病程(a)A組4514∶3156.02±12.455.11±7.3514.18±3.267.06±2.529.56±6.49B組4516∶2955.82±11.966.56±13.3314.22±2.686.65±3.0310.23±6.73 χ2/t0.2000.078-0.641-0.060.697-0.477P0.6550.9380.5230.9520.4880.634

注：A組：PDR對照組；B組：玻璃酸鈉治療組。

表2兩組術前最佳矯正視力情況眼(%)

注：A組：PDR對照組；B組：玻璃酸鈉治療組。

表3兩組手術耗時及手術方式比較

組別手術耗時(x±s,min)Phaco(聯合/未聯合,眼)填充物(眼)硅油C3F8空氣BSSA組72.44±21.6333/12211923B組74.89±17.2032/13191844 χ2/t-0.5930.0550.1800.0460.7140.155P0.5540.8140.6710.8300.3980.694

注：A組：PDR對照組；B組：玻璃酸鈉治療組。

1.2.2手術及干預方法所有患者均行玻璃體視網膜手術(20G，CX2000)，根據患者病情聯合或不聯合白內障超聲乳化及人工晶狀體植入術，紀錄從開始開瞼至手術結束取出開瞼器的時間為手術耗時，標準經睫狀體扁平部鞏膜三通道切口[8]，術畢8-0可吸收線8字縫合鞏膜切口1針，間斷縫合球結膜切口1針。聯合白內障手術者于1∶00位使用一次性矛形穿刺刀(19G)行透明角膜輔助切口1.1mm，11∶00位距角膜緣1～1.5mm處用一次性3.2mm金屬隧道刀行兩平面透明角膜隧道切口，寬3.2mm，長1.75～2mm。術畢使用10-0尼龍線間斷縫合透明角膜隧道切口1針，術后3mo拆除尼龍縫線。術中所有病例均使用金屬頂壓器360度全周頂壓輔助基底部玻璃體切除及視網膜光凝，根據病情采用不同的玻璃體填充劑，包括BSS、消毒空氣、12%～20% C3F8、硅油。所有術眼于術前2d開始使用3g/L左氧氟沙星滴眼液點眼，術后加用普拉洛芬滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液點眼，3次/d，復方托吡卡胺滴眼液點眼，2次/d，以上藥物持續至術后1mo停藥，B組在此基礎上于手術后第1d即加用1g/L玻璃酸鈉滴眼液滴術眼，3次/d，持續至術后2mo停藥。

2結果

2.1一般情況患者的一般情況見表1，共有90例參與研究,其中男30例(33%),女60例(67%)。A組及B組各45例，A組年齡25～82歲，B組年齡23～74歲，兩組性別、年齡、視力下降病程、術前眼壓比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。A組患者糖尿病病程6mo～21a(平均9.56±6.49a)，入院空腹血糖7.06±2.52(3.6～16.4)mmol/L；B組糖尿病病程3mo～23a(平均10.23±6.73a)，入院空腹血糖6.65±3.03(3.6～14.6)mmol/L，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。將術前最佳矯正視力(BCVA)進行分級，其中HM或CF/眼前5～30cm分別記入HM或CF，經Wilcoxon 秩和檢驗兩組視力比較，差異無統計學意義(Z=-0.196，P=0.844)，見表2。

2.2兩組手術相關參數比較聯合白內障超聲乳化手術共65眼，未聯合白內障超聲乳化25眼，行硅油填充共40眼，行惰性氣體填充共37眼，空氣填充6眼，7眼BSS填充。兩組手術耗時、手術方式比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.3術中明確PDR分期A組增生高危期(Ⅳ期)9例，纖維增生期(Ⅴ期)17例，增生晚期(Ⅵ期)19例；B組增生高危期(Ⅳ期)5例，纖維增生期(Ⅴ期)19例，增生晚期(Ⅵ期)21例。兩組術眼糖尿病視網膜病變分期經Wilcoxon 秩和檢驗，差異無統計學意義(Z=-0.773,P=0.440)，見表4。

2.4兩組術前及術后不同時間眼表不適癥狀與淚膜指標比較兩組術前、術后1wk，1、3mo OSDI、SⅠt、BUT、FL值見表5。采用重復測量數據的方差分析進行分析兩組各時間點測量值的時間差異性，結果表明OSDI、FL評分存在時間差異,差異有統計學意義(P<0.05)，采用兩兩比較的方法(LSD-t檢驗)對兩組術后不同時間與術前該指標差異進行比較，A組術后1wk，1mo FL與術前相比顯著增加,差異均有統計學意義(t=-3.430，P=0.001；t=-3.161，P=0.002)，至術后3mo FL差異無統計學意義(t=-1.644，P=0.102)；術后3mo OSDI評分差異有統計學意義(t=-3.667，P<0.01)，術后1wk，1mo OSDI評分差異無統計學意義(t=-1.098，P=0.274；t=0.110，P=0.913)；B組FL術后1、3mo與術前比較均有顯著改善,差異均有統計學意義(t=2.812，P=0.005；t=3.023，P=0.003)；B組OSDI術后1wk,1、3mo與術前比較，差異均有統計學意義(t=2.405，P=0.017；t=6.473，P<0.01；t=7.550，P<0.01)。兩組不同檢查時間的組間差異結果顯示，兩組間OSDI、SⅠt、BUT、FL差異均有統計學意義(P<0.05)，進一步采用獨立樣本t檢驗對各時間點的組間差異進行比較，A、B兩組術前OSDI、SⅠt、BUT、FL相比，差異均無統計學意義(P>0.05),術后各項指標除FL 術后1wk兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)外，其它差異均有統計學意義(P<0.05)，見表5，圖1。根據角膜共聚焦顯微鏡下淚膜層的表現將淚膜分為0～3級，共4個等級，兩組不同時間點脂質層分級見表6。術前兩組90眼中僅有9眼(10%)表現出比較均勻的脂質層覆蓋于眼表，14眼(16%)脂質層變薄局部斷裂，高達42眼(47%)表現出脂質層斷裂缺失，上皮細胞殘骸堆積，25眼(28%)脂質層幾乎不存在，大量上皮細胞脫屑形成鱗片狀，采用Wilcoxon 秩和檢驗比較術前兩組淚膜圖像分級差異無統計學意義(P>0.05)。A組術后淚膜脂質層斷裂缺失、上皮細胞脫屑較術前更為加重，淚膜質量明顯下降，至術后3mo淚膜圖像分級仍未恢復。與A組比較，B組術后不同時間點淚膜圖像評分較A組明顯好轉，差異均有統計學意義(P<0.01)，兩組不同時間淚膜典型照片見圖2。

表4兩組術眼糖尿病視網膜病變分期構成情況眼(%)

注：A組：PDR對照組；B組：玻璃酸鈉治療組。

指標組別術前術后1wk術后1mo術后3moOSDI評分(分)A組B組35.68±10.1837.04±14.2140.82±21.2024.94±19.2137.26±20.3716.07±10.5749.87±20.5212.15±9.68F時間=6.729,P時間<0.01F組間=101.873,P組間<0.01F時間×組間=21.613,P時間×組間<0.01 t-0.5182.1745.61310.983P0.6050.032<0.01<0.01SⅠt(mm/5min)A組B組6.98±3.077.89±4.517.33±4.5110.29±6.396.40±3.9711.18±3.965.78±2.7310.18±4.38F時間=2.083,P時間=0.112 F組間=47.826,P組間<0.01 F時間×組間=3.559,P時間×組間=0.020 t-1.120-2.000-5.717-5.885P0.2660.049<0.01<0.01BUT(s)A組B組6.54±3.587.32±3.715.28±2.458.44±2.595.49±2.238.62±2.923.59±1.129.52±2.15F時間=0.688,P時間=0.623 F組間=110.092,P組間<0.01F時間×組間=14.420,P時間×組間<0.01 t-1.005-4.969-5.730-16.380P0.318<0.01<0.01<0.01FL(分)A組B組1.73±1.532.38±1.752.98±1.843.27±2.082.84±2.021.36±1.482.31±1.201.24±1.48F時間=11.822,P時間<0.01F組間=4.144,P組間=0.045 F時間×組間=9.052, P時間×組間<0.01 t-1.8160.1133.9863.630P0.0660.910<0.01<0.01

注：A組：PDR對照組；B組：玻璃酸鈉治療組。

表6兩組玻璃體視網膜手術前后不同時間點角膜共聚焦顯微鏡下淚膜分級眼(%)

注：A組：PDR對照組；B組：玻璃酸鈉治療組。

圖1不同時間點兩組OSDI、SⅠt、BUT、FL的比較A：OSDI；B：SⅠt；C：BUT；D：FL。aP<0.05，bP<0.01vsA組。

圖2不同時間點兩組典型角膜共聚焦淚膜圖片(×400) A組術后不同時期可觀察到脂質層斷裂(紅圈內)，甚至缺失較術前加重，大量上皮細胞脫屑，殘骸堆積(紅箭頭所示)。B組術后偶可見細胞脫屑散在(紅箭頭所示)，淚膜斷裂缺失現象明顯好轉。

2.5兩組術前及術后不同時間角膜上皮細胞比較應用LSCM觀察兩組患眼術前表層上皮細胞(鱗狀上皮細胞)大小顯著不均,部分細胞邊界模糊，上皮細胞脫失致細胞間形成片狀暗區,細胞間碎屑狀結構堆積呈“廢墟狀”,伴較多點狀高反光物沉積，部分可在更深的細胞層觀察到這些現象；翼狀細胞形態不規則，大小不一，部分區域細胞結構不可見；基底細胞腫脹，邊界模糊，反光減弱，細胞間排列較對照組疏松，細胞形態欠規則，大小不一，部分區域細胞結構不清。A組術后細胞結構破壞較術前更為嚴重，部分眼甚至無法獲取圖像進行上皮分層。B組術后部分表層上皮細胞呈鵝卵石狀，排列仍較疏松，但細胞邊界較術前清晰，細胞間夾雜有少量無結構的暗區及細胞碎屑；翼狀細胞形態較前規則，呈小圓形或多邊圓形；上皮基底細胞腫脹較輕，細胞大小基本一致，呈蜂窩狀排列，隨著術后時間延長細胞結構改善更明顯。B組同一患者術前及術后1mo LSCM觀察到的角膜上皮細胞結構見圖3。

3討論

干眼的發生與淚液分泌不足及淚膜蒸發升高有關，淚膜最深層黏液層是由杯狀細胞分泌，玻璃體切除手術過程中鞏膜外頂壓、結膜切口甚至裂傷造成的結膜創傷會損傷杯狀細胞，先前的研究已經顯示這種手術對結膜形態的影響[14]，我們的研究中所有納入研究的患者均在術中沒有發生結膜及角膜的異常損傷，采用同樣的結膜、角膜切口及縫合方式，統一使用金屬頂壓器并進行全周頂壓。前期的研究也證實PDR患者接受20G玻璃體切除手術后眼表異常及淚膜破壞加重，至術后3mo 仍無法恢復[8]。

圖3角膜共聚焦顯微鏡下觀察藥物治療組術前及術后1mo角膜上皮細胞變化術前表層上皮細胞腫脹，部分上皮細胞脫失，呈片狀黑區，翼細胞層及基底細胞層形態異常，甚至不可見；術后1mo表層上皮細胞、翼狀上皮細胞、基底上皮細胞形態均較術前規則。

目前對于糖尿病和非糖尿病患者干眼的治療方法基本相同，至今仍沒有統一標準，但是值得重視的是在DMDES治療中局部滴眼劑造成的角膜上皮細胞損傷或副作用較沒有糖尿病的干眼患者更為嚴重。局部應用皮質類固醇、環胞霉素等免疫抑制劑類藥物可以減輕患者干眼癥狀及炎癥反應[15]，但是皮質類固醇藥物的副作用如細菌或真菌感染、白內障形成[16]以及免疫抑制劑降低細胞的敏感度，導致上皮細胞溶解均有報道，因此更應慎重應用于DM患者。而自體血清滴眼液能夠較為安全有效地治療DES及持續存在的角膜上皮細胞損害[17]，但存在無法保存、潛在的誘發二次感染的風險，因此對該藥應用于DMDES患者形成限制。普拉洛芬、溴芬酸鈉等非甾體類消炎藥(nonsteroidal anti-inammatory drugs，NSAIDs)往往被臨床應用來避免激素類藥物的副作用[18]，能夠增加淚液分泌、抑制免疫反應，緩解炎癥導致的杯狀細胞破壞。玻璃酸鈉滴眼液中含有多種成份，可以替代淚液中的有效成份，補充淚液，稀釋眼表面的可溶性炎癥介質、降低淚液滲透壓，增加淚膜穩定性而改善干眼癥狀[19]，其主要成份透明質酸鈉是一種線性黏多糖，通過其羧基和極性基團吸附水份，延長淚膜破裂時間,增加淚膜厚度[20]，同時玻璃酸鈉可與纖維連接蛋白結合，從而促進上皮細胞的連接和伸展、創傷愈合，可有效緩解DES[21-22]、干燥綜合征[23]、配戴角膜接觸鏡[24]、青光眼小梁切除術后[25]等各種原因所致的角結膜上皮損傷。另外，有研究報道玻璃酸鈉具有一定的抗氧化作用,當與防腐劑同時使用時,能減少防腐劑所引起的毒性作用[26]。有研究顯示玻璃酸鈉滴眼液與非甾體類消炎藥聯合應用可發揮協同治療干眼的作用[25，27-28]，較單獨使用玻璃酸鈉滴眼液對干眼治療更為有效[29]。本研究在90例因PDR行20G玻璃體切除患者中隨機選取45例,術后在常規抗生素及非甾體類消炎眼藥水的基礎上給予1g/L玻璃酸鈉滴眼液持續滴術眼,采用病例對照觀察的方法進行比較。在我們的研究中，術后即使用玻璃酸鈉滴眼液點眼的藥物治療組患眼盡管術前眼表相關指標與PDR對照組相比無統計學差異，但術后眼表改善更為明顯，術后1wk藥物治療組眼表不適癥狀、淚膜破裂時間、淚液分泌量及脂質層均較PDR組改善明顯，角膜活體熒光素著色至術后1、3mo較對照組顯著減少，同時角膜上皮細胞結構也較PDR組改善。以上研究結果表明, 1g/L玻璃酸鈉滴眼液能夠降低PDR患者術后眼表不適癥狀,同時能夠提高淚膜質量及淚液分泌量，促進眼表修復。遺憾的是，本研究未能監測觀察糖化血紅蛋白水平,同時限于目前的檢查手段及設備所限，我們未能對PDR患者干眼的類型進行更進一步的檢查及分類分析，還需要進一步更為深入的觀察及研究。

近年來，DMDES發病率越來越高，在臨床工作中除了重視高致盲性的糖尿病視網膜病變，也應該重視其最常見的并發癥DMDES及玻璃體手術對糖尿病患者眼表的不良影響。分析以上研究結果可以得出結論，20G玻璃體切除術后在常規應用抗生素、皮質類固醇及非甾體類消炎藥的基礎上加用1g/L玻璃酸鈉滴眼液能夠明顯改善PDR患者眼表不適的臨床癥狀，增加淚液分泌，有效促進淚膜及角膜上皮層的修復，安全性較高。