雙眼外直肌后徙與單眼一退一截兩種術式治療基本型間歇性外斜視療效比較的Meta分析

郭雅圖 ，田 璐，張 偉

0引言

間歇性外斜視是兒童時期常見斜視類型之一，占外斜視患者近半數之多[1]。根據視遠視近斜視度不同，可分為三類亞型：分開過強型、分開不足型與基本型[2]。手術處理間歇性外斜視是使患者獲得雙眼單視的主要手段[3]。在手術選擇方面,目前常規有兩種手術方式：雙側外直肌后徙術與單眼一退一截手術，但就此兩種手術效果，醫學界廣有爭議。據報道，雙外退手術成功率為41% ～83%, 而單眼一退一截手術成功率32.3% ～85.1%[4-21]。長期隨訪觀察兩種手術效果, Choi等[14]學者指出雙外退效果要明顯優于單眼一退一截手術(成功率：58.2%vs27.4%)。與之相反，Kushner[20]提出單眼一退一截遠期效果更為確切。而Ekdawi等[22],Fiorelli等[23],宋德勝[24]學者回顧性研究指出兩種術式遠期效果相近。 本研究納入5項隨機對照研究[16, 20, 25-27]，采用Meta分析的方法對上述兩種手術方式術后效果進行分析比較，以期評價兩種手術遠期療效，更好指導臨床工作。

表1納入文獻的基本特征

納入文獻例數及失隨訪率年齡及隨訪時間斜視度(PD)手術成功定義結果Kushner 1998N(總)=38N(BLR)=20N(RR)=185%失隨訪率BLR 5.5±2.9歲RR 5.3±2.7歲隨訪1aBLR 29.83±6.3RR 28.1±4.7<5PD內隱斜和<10PD 外隱斜BLR成功率(52%),欠矯率(37%),過矯率(11%)RR成功率(82%),欠矯率(12%),過矯率(6%)Jeoung等 2006N(總)=131N(BLR)=63N(RR)=68失隨訪:N(BLR)=5N(RR)=2BLR 7.2±3.7歲RR 8.3±7.2歲隨訪15.6±9.9moBLR 29.9±9.1RR 27.0±7.5<10PD內隱斜和<10PD外隱斜BLR成功率(48.3%),欠矯率(35%),過矯率(0%)RR成功率(83.3%),欠矯率(9.1%),過矯率(7.6%)Somer等 2007N(總)=47N(BLR)=21N(RR)=26>5歲隨訪1a<5PD內隱斜和<10PD外隱斜BLR成功率(48%),RR成功率(77%)張萌等2011N(總)=116N(BLR)=58N(RR)=585～37歲隨訪1a25～50<10PD內隱斜和<10PD外隱斜BLR成功率(79%),欠矯率(21%),過矯率(0%)RR成功率(90%),欠矯率(3%),過矯率(7%)Donahue等 2017N(總)=197N(BLR)=101N(RR)=96失隨訪:N(BLR)=15N(RR)=193～11歲隨訪3aBLR 29.9±9.1RR 27.0±7.5<6PD內隱斜和<10PD外隱斜BLR成功率(54.1%),RR成功率(62.7%)

注：BLR：雙側外直肌后徙術；RR：單眼外直肌后徙聯合內直肌截除術。

1資料和方法

1.1資料電子檢索1970-01/2018-01的PubMed數據庫、EMBASE、Cochrane library、Web of Science、Clinical Trial,中國生物醫學文獻數據庫、萬方醫學網。檢索詞與檢索策略見表1。

1.2方法文獻納入研究類型與對象：僅納入隨機對照臨床試驗；同時比較雙外退與單眼一退一截手術；明確手術成功失敗標準；排除標準：未明確間歇性外斜視分型，間歇性外斜視合并A-V征、DVD；斜視手術史。測量指標：患者術后遠期手術成功率，過矯率和欠矯率。原始文獻篩選：有兩名評價員獨立選擇研究并進行質量評價文獻質量評價：根據Cochrane系統評價體系中關于評價文獻質量的隨機方法、分配隱藏、盲法使用、有無數據偏倚、是否選擇性報告結果或其他偏倚對納入研究的文獻進行質量評價。各條目評價結果按“是”、“不清楚”及“否”表示。

統計學分析：采用STATA14軟件對所提取的相關資料進行分析，計數資料采用相對危險度RR，作為手術效果分析的統計量，效應量采用95%置信區間(95%CI)。當各研究結果存在統計學同質性(P≥0.1)，采用固定效應模型進行Meta分析，反之，使用隨機效應模型分析，計算合并效應值。P<0.05表示差異具有統計學意義。潛在的發表偏倚用漏斗圖表示(funnel plot)定性分析，Egger’s檢驗P值作為漏斗形圖對稱性的定量評價指標。敏感性分析：排除文獻質量差的試驗后再做Meta分析，評價Meta分析結果是否可靠穩健。

2結果

2.1檢索結果根據本研究檢索策略，初檢相關文獻52篇，閱讀文章題目初步排除及去除重復文獻，剩余20篇。經仔細閱讀文獻資料，遵照納入與排除標準，最終5篇文獻納入Meta分析(圖1)。

2.2納入研究的質量評價納入文獻的基本情況見表1；根據Cochrane風險偏倚評估工具納入研究的質量評價結果見表2。

2.3Meta分析結果

2.3.1雙外退與單眼一退一截手術術后手術成功率比較本研究納入5項研究中均報道術后長期隨訪成功率。異質性檢驗無差異(χ2=1.88，P=0.758，I2=0%)，采用固定效應模式，單眼一退一截手術成功率高于雙外退手術(RR：0.85; 95%CI： 0.72～0.99;P=0.043，圖2)。發表偏倚評估：行漏斗圖分析，結果顯示基本對稱，Egger線性回歸法P=0.333，未見明顯發表偏倚(圖3)；敏感性分析：在排除方法學評價中質量較差的試驗[27]，重新進行Meta分析，單眼一退一截手術成功率高于雙外退手術(RR：0.816; 95%CI： 0.673～0.988;P=0.037)，與之前結果一致，結論穩健可靠。

表2納入研究的方法學質量評價

納入研究隨機方法分配隱藏盲法失訪/退出選擇性報告其他偏倚Kushner 1998[20]不清楚是不清楚是不清楚不清楚Jeoung等 2006[16]不清楚是不清楚是不清楚不清楚Somer等 2007[26]簡單隨機抽樣是單盲不清楚不清楚不清楚張萌等2011[27]不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚Donahue等2017[25]不清楚不清楚單盲是不清楚不清楚

圖1文獻篩選流程及結果。

圖2雙外退組和單眼退截組手術成功率的Meta分析BLR：雙側外直肌后徙術；RR：單眼外直肌后徙聯合內直肌截除術。

圖3手術成功率的漏斗圖分析。

2.3.2兩種手術術后欠矯情況3項研究提供了術后欠矯數據，異質性檢驗無差異(χ2=0.48，P=0.778，I2=0%)，采用固定效應模式，雙外退手術較單眼一退一截手術遠期易出現欠矯現象(RR：3.975; 95%CI： 2.097～7.537;P<0.01，圖4)。以術后欠矯結果做倒漏斗圖分析，結果顯示大致對稱(圖5)，故可以認為發表偏倚存在可能性較小，結論可靠。敏感性分析：在排除方法學評價中質量較差的試驗[27]，重新進行Meta分析，比較兩種手術術后欠矯率，雙外退手術術后更易出現欠矯(RR：3.693; 95%CI： 1.813～7.525;P<0.01)，與之前結果一致，結論穩健可靠。

圖4雙外退組和單眼退截組手術欠矯率的Meta分析BLR： 雙側外直肌后徙術；RR：單眼外直肌后徙聯合內直肌截除術。

圖5術后欠矯情況的漏斗圖分析。

圖6雙外退組和單眼退截組手術過矯率的Meta分析BLR：雙側外直肌后徙術；RR：單眼外直肌后徙聯合內直肌截除術。

2.3.3兩種手術術后過矯情況三項研究提供了術后過矯數據，異質性檢驗無差異(χ2=3.08 ，P=0.214,I2=35.2%)，采用固定效應模式，二者差異無統計學意義(RR：0.336; 95%CI： 0.049～2.294;P=0.266，圖6)。以術后過矯結果做倒漏斗圖分析，結果顯示大致對稱，故可以認為發表偏倚存在可能性較小，結論可靠(圖7)。

圖7術后過矯情況的漏斗圖分析。

敏感性分析：在排除方法學評價中質量較差的試驗[27]，重新進行Meta分析，比較兩種手術術后過矯率，二者未見明顯差異 (RR：0.397; 95%CI： 0.087～1.807;P=0.232)，與之前結果一致，結論穩健可靠。

3討論

間歇性外斜視的手術方式選擇目前仍是爭議話題。本研究中5項隨機對照臨床研究[15, 20, 25-27]通過這兩種手術方式干預，比較二者的手術效果。本研究共納入529例患者，結論提示單眼一退一截效果更為確切，遠期欠矯率低。

傳統觀點認為雙眼外直肌后徙對視遠斜視度影響較大，適用于分開過強型外斜視，而單眼外直肌后徙聯合內直肌截除術(單眼退截術), 該術式對看遠及看近斜視度數的矯正效果基本相同，適用于基本型及假性分開過強型。如Burian等[28]和Kushner[20]傾向于基本型采用單眼退截術，分開過強采用雙外退手術。但與之相反，其他一些學者如Choi等[14]在回顧兩種術式處理基本型間外遠期效果，發現雙外退效果明顯優于單眼退截手術。Wright[29]亦指出雙外退手術在解決基本型、假性分開過強、分開過強型外斜視效果明顯，并具有其他優勢，如雙眼對稱性手術手術操作快速簡便，術后反應較輕，不會出現如單眼退截術后術眼一側明顯的非共同性。本研究結果表明單眼退截術較雙外退手術成功率高，但需要注意的是該結論所得出的95%置信區間為0.72～0.99，表明兩者效果非常接近，有待于更大樣本量的隨機對照試驗驗證。

一些學者認為單眼退截手術在術后1a眼球運動協調恢復要優于雙外退手術，但可能會導致較明顯的外斜漂移。原因在于內直肌截除后肌肉張力增加，短期內眼位滿意，但內直肌張力隨時間延長張力下降，出現外斜回退[18]。我們的研究結果發現雙外退術后外斜復發率高于單眼退截手術，可能解釋為內直肌截除，伴隨時間延長，肌肉“繩索效應”減弱，使得單眼退截手術比雙外退手術回退早，較早達到眼位平衡。盡管單眼退截手術早期回退明顯，長期隨訪觀察后雙外退術后外斜更易復發。但Pediatric Eye Disease Investigator Group (PEDIG)經3a隨訪的隨機對照臨床研究中指出兩種手術術后效果未達標的患者例數相近[25]。之前Meta分析[30]也就這兩種術式的術后效果進行了評價，結論與本次研究相似，但其納入研究部分為回顧性隊列研究，一定程度上影響了研究質量及結果可信性。本研究的不足之處:從方法學而言，本系統評價文獻搜集全面納入研究均為隨機對照試驗，質量較好，結果可信度較高。但是納入文獻篇數較少，且其中Jeoung等[16]并未詳細提及外斜分類對手術效果分析存在一定影響，因此在使用本研究結論時應予充分注意。上述不足之處有待于開展設計嚴謹的大規模多中心隨機對照臨床研究，為指導臨床工作提供可靠證據。