聯合用藥對DR患者視網膜血管血氧飽和度和血清Apelin水平的影響

劉志南，凱賽爾·衣沙克，鄧國華，江 一

0引言

糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病常見的微血管并發癥，是導致患者失明的重要原因[1]。關于其發病機制，目前多數學者認為眼部血管異常增生、基底膜增厚引起視網膜組織血管腔狹窄，影響血流灌注導致局部組織血管缺血缺氧損傷是其發病的主要原因，而相關糖脂代謝異常、細胞因子、氧自由基等多種因素相互作用下能加劇其病理損傷[2]。近年來研究發現，視網膜血管血氧飽和度與糖尿病微血管病變引起視網膜組織缺血缺氧損傷密切相關，DR患者視網膜血管血氧飽和度較正常人群明顯升高，與病情嚴重程度存在一定相關[3]。Apelin為新發現的一種脂肪因子，屬于血管緊張素受體蛋白的配體，與機體糖脂代謝異常、免疫反應、炎癥損傷、細胞增殖和凋亡、血管穩態密切相關，Apelin參與DR的發生和發展[4]。全視網膜光凝是目前治療DR的首選治療方式，在降低視功能損傷方面具有重要作用，但臨床實踐發現，相應的手術治療后容易引起局部眼組織溫度升高，造成視網膜組織的熱變性，使得血-視網膜屏障受到損害，增加相應術后視野缺損、黃斑水腫、視力下降等并發癥的風險[5]。復方樟柳堿注射液被廣泛應用于眼外傷、視網膜血管病變、缺血性視神經損傷、眼部神經類疾病的治療，取得良好的效果[6]。臨床實踐表明，術前玻璃體注射曲安奈德能夠降低眼科手術難度，減少術后并發癥，有利于患者術后視力恢復[7]。因此，本研究探討復方樟柳堿注射液聯合曲安奈德對DR患者視網膜血管血氧飽和度和血清Apelin水平的影響，以期為該病的臨床治療提供更多的思路。

1對象和方法

1.1對象選取2014-06/2016-12我院收治的增殖性DR患者58例60眼為研究對象，根據隨機數字表法分為對照組(29例30眼)和觀察組(29例30眼)。對照組接受全視網膜激光光凝治療，觀察組在全視網膜激光光凝治療術前玻璃體腔內注射曲安奈德，術后復方樟柳堿顳側淺層皮下注射。對照組患者年齡33～71(平均49.7±4.7)歲，男13例14眼，女16例16眼，術前空腹血糖6.5±2.1mmol/L；觀察組患者年齡34～72(平均50.5±4.9)歲，男15例16眼，女14例14眼，術前空腹血糖6.3±2.3mmol/L。納入標準：(1)入組患者均經熒光素眼底血管造影表現、眼底檢查和標準視力表檢查確診，符合DR的診斷標準[7]；(2)所有患者均符合手術要求；(3)患者和家屬均自愿參加試驗并簽署知情同意書。排除標準：(1)先天性眼疾和存在玻璃體手術史患者；(2)并發外周神經病變患者；(3)術前血壓、血糖波動較大，存在手術禁忌證患者；(4)治療后失訪的患者；(5)排除治療過程中因其他原因未完成治療患者。兩組患者年齡(t=0.635，P=0.528)、性別(χ2=0.276，0.599)、血糖(t=0.346，P=0.731)等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1治療方法兩組患者均接受全視網膜光凝手術治療，術前檢查確診患者1a內無重大心腦血管疾病和外科手術，維持血壓、血糖水平正常，完成最佳矯正視力、眼部B超、前置鏡眼底檢查，照彩色眼底像及眼底熒光素血管造影。進行視野、Amsler表、視網膜電流圖、眼電圖和暗適應等檢査。對照組術前未行玻璃腔內注射曲安奈德治療。全視網膜光凝手術方法：散瞳處理后，眼球表面麻醉，讓患者坐在激光機前，安置三面鏡，安排好患者的體位，固定其頭額，囑患者必須始終固視激光機上的注視燈，采用法國光太532激光機行全視網膜光凝術，波長810nm，起始能量為180～550mW，曝光時間為0.02～0.20s，光凝斑直徑為200～250μm，光凝范圍從嵴到鋸齒緣周邊無血管區，針對黃斑水腫患者采用黃斑區微動脈瘤封閉聯合黃斑C型光凝治療。第1次光凝治療針對視網膜后極部，1wk后行第2次光凝治療，光凝區域為周邊視網膜。

觀察組患者在全視網膜光凝手術前1wk行玻璃體腔內注射曲安奈德治療，鹽酸左氧氟沙星滴眼液滴術側眼3d，復方托吡卡胺散瞳處理后表面麻醉。按常規手術要求消毒鋪巾，顳下角膜緣后3.5mm處入針，玻璃體緩慢注射曲安奈德1.5mg，拔出注射器后消毒棉簽輕壓創口3min，結膜囊內涂抗生素眼膏后對眼部進行包扎。觀察組與對照組手術均由相同醫師完成。全視網膜光凝手術治療同對照組，視網膜光凝術后24h顳部淺層皮下注射復方樟柳堿注射液，每日1次，每次2mL，連續治療1mo。

1.2.2評價指標

1.2.2.1臨床療效臨床療效評估[8]主要包括視力恢復評估和視野平均閾值敏感度監測，分別于治療前和治療后1mo采用國際標準視力表對患者的視力情況進行評估，治療后視力提高≥2行者為視力提高，視力不變或僅增加1行記為無變化，視力下降則記為視力下降，統計視力提高患者比例。分別于治療前1wk，治療后1d，1、2mo在患者精神狀態良好情況下，于明暗程度一致的環境下采用Humphrey740i全自動視野計檢測靜息狀態下患者30°～60°環形范圍內視野平均閾值敏感度的變化，保持患者瞳孔直徑為4mm。

1.2.2.2視網膜血管血氧飽和度監測分別于治療前和治療后1mo采用OXYMAP T1無創視網膜血管血氧飽和度分析儀對所有受檢者視網膜動脈、靜脈血氧飽和度進行測量。所有檢測操作均由同一技術員進行，檢測前均經5g/L復方托吡卡胺滴眼液點眼，患者靜息靜坐0.5h后暗室內采集眼底圖像，每位受檢者均重復檢查3次，計算平均值。

1.2.2.3血清Apelin檢測分別于治療前和治療后1mo抽取外周靜脈血，4 000r/min離心10min，取血清。采用ELISA法對Apelin水平進行檢測，所有檢測試劑和配套相關試劑盒均購自上海哈靈生物科技有限公司，所有操作均符合質控要求。

1.2.2.4治療后并發癥治療后維持6mo的跟蹤隨訪，每周隨訪1次，觀察并記錄患者有無眼壓升高、眼前段反應、玻璃體出血、結膜出血、視網膜脫落等并發癥情況。

2結果

2.1兩組患者臨床療效比較治療后1mo，兩組患者視力均明顯增高，觀察組患者視力提高比例(90%)明顯高于對照組(67%)，差異有統計學意義(χ2=4.812，P=0.028，表1)。兩組患者治療前1wk和治療后1d，1、2mo結果顯示，治療前后視野平均閾值敏感度比較，差異有統計學意義(F組間=8.759，P組間<0.001；F時間=6.783，P時間<0.001；F交互=8.142，P交互<0.001)。觀察組治療后1d，1、2mo的視野平均閾值敏感度均明顯高于對照組，差異均有統計意義(t=2.133、2.180、2.659，均P<0.05，表2)。

2.2兩組患者視網膜血管血氧飽和度比較治療后1mo兩組患者視網膜動脈、靜脈血管血氧飽和度均顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組視網膜血管血氧飽和度均明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，表3)。

2.3兩組患者治療前后Apelin水平比較治療后1mo兩組患者的Apelin水平較治療前顯著降低，差異有統計學意義(均P<0.05)；且觀察組Apelin水平明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，表4)。

2.4兩組患者治療后并發癥比較兩組患者均未出現眼

表1兩組患者治療前后視力比較眼

注：對照組：接受全視網膜激光光凝治療；觀察組：在全視網膜激光光凝治療術前玻璃體腔內注射曲安奈德，術后復方樟柳堿顳側淺層皮下注射。

組別眼數治療前1wk治療后1d治療后1mo治療后2mo觀察組305.01±1.874.27±1.163.99±1.054.83±1.50對照組304.92±1.923.65±1.093.41±1.013.79±1.53 t10.1842.1332.1802.659P10.8550.0370.0330.010t2-1.8422.6050.411P2-0.0720.0120.682t3-3.1513.8122.521P3-0.003<0.0010.014

注：對照組：接受全視網膜激光光凝治療；觀察組：在全視網膜激光光凝治療術前玻璃體腔內注射曲安奈德，術后復方樟柳堿顳側淺層皮下注射。t1、P1為組間各時間點比較；t2、P2為觀察組治療后1d，1、2mo與術前1wk比較；t3、P3為對照組治療后1d，1、2mo與術前1wk比較。

內感染和其他嚴重并發癥，治療后1mo隨訪過程中，觀察組患者出現短暫性眼壓升高1眼，并發癥發生率為3%；對照組短暫性眼壓升高3眼，出血2眼，并發癥發生率為17%。觀察組并發癥發生率低于對照組，但組間差異無統計學意義(P=0.109)。

3討論

DR屬于糖尿病常見的也是最嚴重的血管并發癥，其發病率逐年增高。DR病情由非增殖期進展至后期即進入增殖期DR時，對患者的視力損害不可逆轉，是造成患者失明的重要原因。其發病機制復雜，主要病理改變為眼內環境的改變引起血管異常增生導致視網膜組織缺血缺氧損傷，目前臨床對于非增殖性DR尚無有效的根治和預防辦法，視網膜光凝治療為臨床常規的治療方案。

視網膜光凝治療主要通過激光光凝對視網膜組織中高耗氧的光感受器色素上皮復合體進行能量破壞，降低組織耗氧，保障內層視網膜的血流灌注和營養供給，同時抑制血管增生相關細胞因子的合成和釋放，防止病情惡化。但隨著研究深入，臨床實踐發現視網膜光凝治療過程中熱損傷以及術后光凝區域視網膜水腫、血管屏障損傷能夠引起視網膜組織氧化應激和炎癥損傷，最終造成視覺敏感度下降、視野損傷等并發癥產生。近年來，抗血管新生藥物抑制視網膜血管異常增生療效顯著，主要有貝伐單抗、雷珠單抗和曲安奈德等，已經成為眼科疾病臨床治療的研究熱點。單抗類藥物臨床費用較高，臨床尚無法普及，而近年已有研究者開始將玻璃體手術聯合曲安奈德玻璃體腔內注射治療方案應用于DR的臨床治療，朱文魁[9]臨床研究結果顯示，術前玻璃體腔內注射曲安奈德能夠有效減少手術過程中出現的缺血損傷以及術后的相關并發癥，提高患者術后視力恢復。復方樟柳堿屬于血管動力促進藥物，常用于缺血性視神經、視網膜、脈絡膜病變治療，能夠緩解視網膜的缺血和缺氧狀態，從而緩解DR患者視網膜光凝術后造成的視網膜功能損傷[10]。本研究針對觀察組患者在視網膜光凝術的基礎上采用術前注射曲安奈德抑制血管增生、術后注射復方樟柳堿局部注射修復視網膜功能損傷治療，較單純手術治療患者，術中聯合注射復方樟柳堿注射液和曲安奈德的患者術后視力恢復情況明顯優于對照組，視野平均閾值敏感度優于對照組，且后續的隨訪結果顯示觀察組患者的術后并發癥比例明顯低于單純的光凝治療。提示復方樟柳堿注射液聯合曲安奈德治療糖尿病視網膜病變效果顯著，能夠明顯抑制視網膜血管異常增生，恢復術后視網膜組織血流灌注，有利于緩解眼部血管缺血缺氧損傷，降低術后再出血的發生率，有利于患者術后的視力恢復。分析認為單純的視網膜光凝治療能夠降低組織耗氧量，阻止病情進展，幫助患者術后視力恢復，但對于異常血管增生并不能起到根治作用，且術中激光光凝還會造成其他部位的損傷。曲安奈德是一種長效糖皮質激素藥物，能夠改善視網膜缺血缺氧狀態，抑制視網膜血管異常增生，曲安奈德注射能夠減輕黃斑水腫，有利于后續手術操作。此外，周琰倢等[11]證明玻璃體手術中注射曲安奈德能夠下調t-PA和u-PA水平，進而減少術中和術后出血的發生，與本研究相符。復方樟柳堿能夠通過植物神經網絡直接作用于脈絡膜的植物神經，促進血管活性物質釋放，調整改善脈絡膜血管運輸功能，抑制血管內皮素表達，緩解血管損傷，增加眼血流灌注，從而發揮治療作用。張茉莉等[12]指出，復方樟柳堿顳側皮下注射可減輕激光視網膜光凝造成的視網膜功能損害，與上述分析相一致，且二者均通過局部注射提高局部給藥濃度，對視網膜和眼底組織損傷較小，并未破壞視網膜的生理結構，且不影響視網膜無血管區域正常血管化，不影響患者術后視力的恢復。

組別眼數動脈治療前1wk治療后1motP靜脈治療前1wk治療后1motP觀察組30107.6±13.291.3±8.25.745<0.00159.9±9.950.2±8.54.072<0.001對照組30108.5±12.698.7±9.33.4280.00160.8±10.455.8±7.82.1070.039 t0.2703.2690.3432.659P0.7880.0020.7330.010

注：對照組：接受全視網膜激光光凝治療；觀察組：在全視網膜激光光凝治療術前玻璃體腔內注射曲安奈德，術后復方樟柳堿顳側淺層皮下注射。

組別例數治療前治療后1motP對照組297.6±1.25.9±0.96.208<0.001觀察組297.3±1.44.6±1.18.306<0.001 t0.8915.010P0.377<0.001

注：對照組：接受全視網膜激光光凝治療；觀察組：在全視網膜激光光凝治療術前玻璃體腔內注射曲安奈德，術后復方樟柳堿顳側淺層皮下注射。

增殖性DR的發病誘因主要為眼部血管異常新生，基底膜增厚，內皮細胞大量增殖，毛細血管周細胞退變，血管通透性改變，引發血管內皮缺血缺氧和炎癥損傷，加速血管視網膜屏障損害，而糖脂代謝異常、細胞因子、氧自由基等同樣為疾病進展的高危因素，能夠加速病理損傷。其中Apelin為體內廣泛存在的脂肪因子，與DR的發生和進展過程存在密切聯系。臨床實踐證實，血管緊張素Ⅱ(Ang Ⅱ)能夠與視乳頭的毛細血管以及視網膜的微小血管上的特異性結合位點結合使血管產生收縮，同時Ang Ⅱ對于血管完整性的破壞和血管抗性具有重要作用，Ang Ⅱ能夠促進眼內血管異常增生，誘發血-視網膜屏障損害，Apelin與Ang Ⅱ具有高度同源性，可通過影響氧化應激所致的血管內皮障礙，導致血管腔狹窄，限制視網膜組織血流以及營養供給[13]；同時Apelin與糖脂代謝紊亂密切相關，糖尿病患者糖脂代謝異常，而糖脂代謝異常可導致非酶糖基化代謝產物積聚在視網膜、視網膜血管壁導致受損，引起氧彌散障礙，視網膜動脈、靜脈中血液攜帶氧氣未能有效給視網膜組織形成供養，造成視網膜動脈和靜脈血管相對高氧狀態，而視網膜組織缺血缺氧形成無灌注區，而無灌注區的形成進一步導致視網膜組織攝取氧能力降低，增加了視網膜動脈和靜脈血管的氧飽和，引起病情加重，同時視網膜組織缺血缺氧進一步造成視網膜細胞釋放Apelin水平增高。相關研究表明，增殖性糖尿病視網膜疾病患者，血清Apelin因子的表達測定對于病情嚴重程度評估具有重要作用，而視網膜血管血氧飽和度檢測儀能夠通過成像技術測定視網膜動脈和靜脈中的血氧飽和度，對視網膜組織的缺血缺氧損傷能夠提供準確的評估[14-15]。本文研究結果顯示，治療后兩組患者的血清Apelin及視網膜血管血氧飽和度水平均顯著下降，而觀察組治療后的相關因子表達水平和血氧飽和度明顯低于對照組。表明復方樟柳堿注射液聯合曲安奈德治療能夠一定程度下調Apelin水平及視網膜血管血氧飽和度，有效改善患者視網膜缺血缺氧損傷，阻止病情進一步進展。分析認為，視網膜缺血缺氧損傷，氧積聚于視網膜動靜脈血管中，血氧飽和度增加，而視網膜缺乏血流灌注和氧供給，導致Apelin表達增加，同時機體內氧自由基和相關細胞因子透過血-視網膜屏障而作用于視網膜血管，誘導視網膜組織損傷。曲安奈德能夠調節缺血缺氧狀態VEGFR2 mRNA表達，進而抑制血管增生，改善血管通透性和視網膜缺血缺氧狀態，恢復視網膜及眼底區域局部供血[16]。復方樟柳堿局部注射能夠直接通過調節顳淺動脈旁皮下植物神經末梢的神經活動，發揮其促血管活性作用，改善視網膜血供，恢復組織供血供氧，同時有利于水腫、滲出、出血的吸收，幫助術后視功能恢復。

綜上所述，復方樟柳堿注射液聯合曲安奈德治療DR療效顯著，能夠有效降低患者視網膜血管血氧飽和度及血清Apelin水平的影響，緩解視網膜缺血缺氧損傷，有利于術后視力恢復，安全性較好。