長期單眼配戴角膜塑形鏡對眼表的影響

李媛媛，張曉峰

0引言

近視是屈光不正中發生率最高的一種類型。近視不僅對青少年兒童的健康成長有影響，而且當其由生理性近視(屈光度數為0～-6.00D)進展至病理性近視時，可出現視網膜變性裂孔和脫離、黃斑出血、白內障及青光眼等并發癥，可導致不可逆的視功能喪失。全球范圍內已有28.3%人患有近視，且近視患病率呈現越來越高，發病年齡越來越低的趨勢[1]。流行病學調查6～12歲學齡兒童的近視患病率，北愛爾蘭為18.6%[2]，澳大利亞為14.4%[3]，我國1995年為20%，5a增長了10.04%，位列全世界第二位[4]。在智能科技迅速發展的今天，學齡期兒童普遍用眼過多，加之他們正處于身體快速生長發育的階段，因此近視發病越來越低齡化[5]。關于近視的發病機制尚未完全明確，很多學者提出各種假說和推理。多數認為近視眼的形成與環境因素和遺傳因素有關[6-8]。青春期近視增長最迅猛[5]，增加戶外活動、使用低濃度阿托品滴眼液、配戴角膜塑形鏡對延緩青少年兒童近視進展有確切的作用[9-11]。角膜塑形鏡是通過眼瞼閉合壓力和鏡片與角膜間的淚液層壓力，壓迫角膜，使角膜中央變平，暫時改變角膜屈光力，達到矯治近視的目的[12-15]。角膜塑形鏡控制近視增長的機制目前尚未完全明確，主要認為是通過角膜上皮從中央向中周區移行增厚的塑形效應，使周邊視網膜產生近視性離焦。多項研究證實[16-17]，角膜塑形鏡不僅能讓近視患者獲得能延緩青少年近視的發展，控制眼軸的快速增長，同時因為避免戴框架眼鏡可帶來明顯的生活便利。角膜塑形鏡是否安全直接關系到配戴者能否長期持久配戴。本文回顧性分析在我院單眼持續配戴角膜塑形鏡6mo以上且資料完整的病例資料，觀察戴鏡前和戴鏡后各時間點戴鏡眼和非戴鏡眼的角膜中心厚度、角膜內皮細胞密度、角膜上皮染色、淚膜破裂時間、結膜充血和淚液分泌基礎量等，目的在于研究長期配戴角膜塑形鏡會對青少年近視患者的眼表和淚液產生的影響，并進一步分析提高近視患者使用角膜塑形鏡安全性的方法。

1對象和方法

1.1對象采用自身對照研究，選取2013-01/2015-12來我院門診就診后配戴高透氧角膜塑形鏡的單眼近視患者(對側眼為正視眼)53例。初診年齡8～15(10.43±1.70)歲，男20例，女33例，等效球鏡度-1.00～-6.00(-3.37±1.50)D。所有患者均排除配戴角膜塑形鏡的眼部及全身禁忌證，所有患者家長均簽署驗配知情同意書。塑形鏡采用Boston XO材料，透氧量系數(Dk值)：100×10-11(cm2/s)(mL O2/mL×mmHg)，直徑10.0～10.6mm，光學中心厚度0.20～0.22mm。分為戴鏡組和對側正視眼非戴鏡組。該研究通過醫院倫理委員會審批。

1.1.1入選標準(1)年齡8～15歲的單眼近視患者，全身情況良好，生長發育正常，無全身系統性影響視力及屈光度變化的疾病；(2)最佳矯正視力≥5.0；近視等效球鏡度(球鏡度數+1/2柱鏡度數)-1.00～-6.00D；順規散光<-1.75D，逆規散光<-0.75D；(3)平坦子午線角膜曲率39.45～45.48D，瞳孔直徑(暗室中測量)2.5～4mm，眼壓10～21mmHg，角膜中央厚度>400μm；(4)眼科檢查無角膜瘢痕，無明顯眼前節炎癥及感染性疾病，無明顯影響淚液動力學眼部病變；(5)觀察期間未使用可能影響近視屈光度的藥物及視功能訓練。

1.1.2排除標準(1)眼瞼閉合不全、眼瞼內翻倒睫等各種可能引發干眼癥的原因，眼部急慢性炎癥(如結膜炎、角膜炎、淚囊炎、葡萄膜炎)，非共同性斜視，圓錐角膜，眼球震顫，弱視，青光眼，白內障，眼部手術及外傷，有明顯嚴重的病理性近視眼底改變，視神經病變，視覺通路病變等；(2)近視>-6.00D，順規散光≥-1.75D，逆規散光≥-0.75D；角膜平坦K值≥46.00D或≤39.00D者；(3)角膜中央厚度≤400μm；(4)暗室中瞳孔直徑>5mm；(5)全身的禁忌證：急慢性副鼻竇炎，嚴重的糖尿病，一直使用對驗配有影響的藥物(阿托品類、激素)，患有免疫系統疾病和精神不正常的患者，對化妝品、花粉、藥物等過敏者；(6)衛生條件較差，配合性和依從性較差的患者。

1.2方法

1.2.1驗配流程所有患者配戴前均進行嚴格的眼部檢查，包括：裸眼視力、最佳矯正視力、散瞳檢影驗光、綜合驗光儀驗光、非接觸式眼壓計、角膜內皮鏡、角膜地形圖儀、裂隙燈顯微鏡檢查、淚膜破裂時間、淚液基礎分泌量、角膜上皮熒光染色檢查等。按入選標準篩選出符合配戴角膜塑形鏡的患者，采用廠家提供的試戴鏡片進行驗配，根據主覺驗光屈光度、角膜曲率結果確定首次試戴參數給患者試戴。試戴40min后觀察、評估配適狀態，調整鏡片參數直到獲得最佳的配適狀態，即鏡片中心定位，瞬目有1～2.5mm的活動度，但能自動回到中央，熒光染色中心暗區(2～5mm)呈淡黑色或淺綠狀態，反轉弧亮區呈360度濃綠色亮環，定位弧區呈淡綠或淡黑狀態，周弧區呈一360度濃綠色亮環。戴鏡后患者視力達到1.0或達到被檢者最佳矯正視力。所有使用者均需規范使用和護理鏡片，夜間配戴時間最低8h，最長不得超過10h。

1.2.2觀察指標戴鏡眼配戴前、配戴鏡后1wk，1、3、6mo各時間點分別進行裂隙燈檢查、淚膜破裂時間、角膜地形圖和角膜內皮鏡檢測、角膜上皮熒光染色、淚液基礎分泌量，檢查裸眼視力、眼壓、主觀和客觀驗光，同時檢查鏡片有無劃痕、沉淀等。戴鏡后各項檢查均在早晨摘鏡后2h內完成。所有檢查在室內溫度(22℃～25℃)、相對濕度(40%～70%)的檢查室內進行。非戴鏡眼同期進行相應指標的觀察。

1.2.3角膜地形圖儀檢查由同一名技術熟練的專業醫師在恒定亮度的半暗室中完成，檢查前未使用任何滴眼液。根據系統提示檢查過程中有無眼球轉動、眨眼等判定是否重測，連續測量3次，選取最佳圖像進行分析，記錄被檢查者的陡K和平坦K。

1.2.4角膜內皮鏡檢查將閃光強度設置為低照度，聚焦模式設置為自動，將被檢者下頜放在檢查儀器的下頜托上，讓被檢者的額頭緊貼額托，正視正前方指示燈，測量中央角膜內皮細胞圖像，連續測量3次，從測量的圖像中選取3張清晰的圖片進行統計分析，獲得角膜內皮細胞密度和中央角膜厚度。

1.2.5淚液基礎分泌量選用天津晶明公司5mm×35mm淚液濾紙條。測量時距淚液分泌試紙的開口5mm處反折，濾紙條置下穹窿中外1/3交界處，使試紙另一端自然下垂。囑患者輕閉雙眼5min，讀取濾紙濕潤長度。淚膜破裂時間：將眼科熒光素鈉試紙含有熒光素染色劑的一端浸染結膜囊，囑被檢者瞬目(3～4次)后向正前方平視，裂隙燈鈷藍光下觀察從睜眼到淚膜出現第1個黑斑的時間，反復測量3次取平均值。

1.2.6角膜上皮熒光染色檢查先將熒光素鈉眼科檢測試紙蘸濕，再將試紙含有熒光素染色劑的一端與結膜輕觸，囑被檢者瞬目，角膜上熒光素均勻分布后裂隙燈鈷藍光下觀察。按國際接觸鏡教育者協會的標準進行分級，Ⅰ級和Ⅱ級為輕度。

角膜上皮熒光素染色分級標準[18]：0級：在細致檢查下僅見數個點狀染色；Ⅰ級：少量劃損，或散在點狀染色稍多者；Ⅱ級：輕度染色，局部或彌漫針點樣著染；Ⅲ級：中度染色，大量的點刻樣著染和密集的融合著染；Ⅳ級：重度染色，全角膜大量點刻樣著染或融合著染，伴上皮脫落。結膜充血分級標準：0分：結膜無充血；1分：局限在穹窿部的結膜充血，血管呈鮮紅色；2分：達瞼裂部的結膜充血，血管充血呈深紅色，血管模糊不清；3分：整個結膜彌漫性充血，血管充血呈紫紅色，看不清正常瞼板的紋理。

2結果

2.1裸眼視力及屈光度戴鏡眼戴鏡后各時間點的裸眼視力(UCVA)與戴鏡前相比均有不同程度的提高，差異均有統計學意義(P<0.01)。戴鏡后1wk與戴鏡后1、3、6mo裸眼視力(UCVA)比較，差異均有統計學意義(P=0.004、0.017、0.011)，戴鏡1mo后視力趨于平穩。戴鏡后各時間點屈光度(等效球鏡度)比戴鏡前明顯減低，差異均有統計學意義(P<0.01)，戴鏡后1wk與戴鏡后1、3、6mo的屈光度數比較，差異均有統計學意義(P=0.008、0.007、0.006)。戴鏡1mo后近視屈光度數趨于平穩，見表1。

2.2角膜曲率角膜水平曲率(HK)和角膜垂直曲率(VK)在戴鏡后各時間點比戴鏡前降低，差異均有統計學意義(P<0.01)，并且戴鏡1wk后角膜曲率趨于穩定，戴鏡后1wk與1、3、6mo比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3角膜中央厚度戴鏡前與戴鏡后1wk，1、3、6mo角膜中央厚度分別為543.98±2.50、543.81±2.66、543.87±2.50、543.89±2.58、543.96±2.52μm，戴鏡前與戴鏡后各時間點角膜中央厚度比較，差異無統計學意義(F=2.666，P=0.056)。

時間裸眼視力(UCVA)等效球鏡度(D)戴鏡前0.973±0.324-3.37±1.12戴鏡后1wk0.019±0.006-0.46±0.15戴鏡后1mo-0.004±0.001-0.08±0.03戴鏡后3mo-0.004±0.001-0.07±0.02戴鏡后6mo-0.006±0.002-0.07±0.02 F37.636263.987P<0.01<0.01

時間HKVK戴鏡前42.64±1.4443.74±1.54戴鏡后1wk40.36±1.4841.70±1.43戴鏡后1mo40.29±1.4741.65±1.49戴鏡后3mo40.27±1.5241.63±1.51戴鏡后6mo40.25±1.5241.55±1.51 F232.041223.861P<0.01<0.01

時間戴鏡組非戴鏡組tP戴鏡前10.68±0.9411.38±0.664.540<0.01戴鏡后1wk7.53±1.3711.58±0.6619.374<0.01戴鏡后1mo7.53±0.8011.64±0.5629.571<0.01戴鏡后3mo7.64±0.9611.40±0.5723.591<0.01戴鏡后6mo8.00±0.9811.55±0.6423.817<0.01

時間戴鏡組非戴鏡組戴鏡前14.72±1.4315.02±1.34戴鏡后1wk14.93±1.5414.94±0.99戴鏡后1mo14.49±1.4415.06±1.10戴鏡后3mo14.68±1.0914.94±1.10戴鏡后6mo14.76±1.2414.79±1.12

2.4角膜內皮細胞密度戴鏡眼戴鏡前與戴鏡后1wk，1、3、6mo角膜內皮細胞密度分別為3130.66±101.67、3130.64±101.68、3130.59±101.66、3130.57±101.68、3130.55±101.72個/mm2，角膜內皮細胞密度戴鏡前與戴鏡后各時間點比較，差異無統計學意義(F=2.370，P=0.092)。

2.5淚膜破裂時間戴鏡前后兩組淚膜破裂時間比較，差異有統計學意義(F組間=1567.918，P組間<0.01；F時間=64.652，P時間<0.01；F交互=80.752，P交互<0.01)。戴鏡組：BUT在戴鏡后各時間點均比戴鏡前縮短，差異均有統計學意義(P<0.01)。戴鏡后1wk，1、3、6mo BUT兩兩比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。非戴鏡眼BUT在戴鏡前后無明顯變化，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.6基礎淚液分泌試驗戴鏡前后兩組基礎淚液分泌量比較，差異無統計學意義(F組間=1.536，P組間=0.218；F時間=0.682，P時間=0.605；F交互=1.804，P交互=0.127)。戴鏡組和非戴鏡組淚液基礎分泌量在戴鏡前與戴鏡后各時間點差異均無統計學意義(P>0.05)，戴鏡時間對淚液基礎分泌量無影響，見表4。

2.7角膜上皮熒光染色戴鏡組：戴鏡后角膜上皮染色主要為I級點染，未見Ⅲ、Ⅳ級角膜上皮染色。非戴鏡組：角膜點染均為0級，見表5。戴鏡后各時間點角膜上皮染色原因分析及處理見表6。

表5戴鏡前后角膜上皮染色情況眼(%)

表6戴鏡后各時間點角膜上皮染色原因分析及處理

戴鏡時間眼數角膜上皮染色分級原因處理1wk10Ⅰ級4眼初始戴鏡不適應,3眼開始戴鏡時摘戴鏡不熟練;2眼曲率高和近視度數高;1眼取鏡前未按照規定滴舒潤液,強行摘取鏡片(1)停戴鏡或戴鏡密切觀察;(2)徹底清潔鏡片;(3)若觀察2d不恢復則停戴鏡片,給予角膜修復劑1～7d,角膜上皮即可恢復。1wk1Ⅱ級1眼鏡下進異物立即停戴鏡片1wk,徹底清潔鏡片,使用抗生素和角膜修復劑。1mo6Ⅰ級2眼鏡片黏附、鏡片沉淀,1眼鏡下異物混入,1眼鏡片滑入結膜囊,揉搓眼睛,鏡片摩擦角膜,2眼干眼程度較輕及時停戴,清潔護理鏡片,局部使用角膜修復劑和抗感染眼藥水。3mo8Ⅰ級1眼近視度數和角膜曲率較高,2眼取鏡前未滴舒潤液,強行摘鏡片,2眼鏡片內表面沉淀,2眼干眼程度較輕,1眼鏡下混入異物(棉絮)停戴,徹底清潔鏡片,局部滴角膜修復劑及抗生素眼液。6mo6Ⅰ級2眼輕度干眼,2眼鏡片內表面沉淀,1眼鏡下進異物,1眼近視度數和角膜曲率較高及時停戴,鏡片清潔,使用角膜修復劑及抗生素眼液。6mo1Ⅱ級1眼鏡片內表面沉淀,同時伴有顆粒磨損及時停戴,徹底鏡片清潔+拋光,及時用抗生素眼液和修復角膜上皮藥物。

表7戴鏡前后結膜充血的變化眼(%)

2.8結膜充血戴鏡組：戴鏡后10眼出現結膜充血，評分均≤1分。非戴鏡眼組：結膜無明顯充血，見表7。角膜塑形鏡配戴鏡后結膜充血原因分析及處理見表8。

3討論

角膜塑形鏡是一種非手術性無創且可逆的矯治方法，為近視患者中適合配戴角膜塑形鏡者帶來了快速、有效的光學矯正效果。它不僅具有見效快并可逆的優點，而且適用于各個年齡，夜間配戴，使用方法簡單，不影響正常生活，尤其在控制和減緩青少年近視發展方面起了重大作用，目前已受到廣大醫生和家長的好評。近年來，一些職業較為特殊的群體也開始關注角膜塑形鏡[19-20]。大量研究證實[21-24]，角膜塑形鏡能較好地矯治近視，并在一定程度上延緩近視的發展。那么角膜塑形鏡直接接觸角膜、夜戴時間較長，是否會對眼表產生不良影響，患者配戴是否安全迅速成為大家研究的焦點。

本組研究顯示，戴鏡眼戴鏡前角膜點染均為0級；戴鏡后1wk Ⅰ級占19%，Ⅱ級占2%，Ⅲ級、Ⅳ級均無；戴鏡后1moⅠ級僅占11%；戴鏡后3mo Ⅰ級占15%，余為0級；戴鏡后6mo Ⅰ級占11%，Ⅱ級2%，無Ⅲ級和Ⅳ級。非戴鏡眼戴鏡前后角膜點染均為0級。可見，角膜上皮的損傷與配戴角膜塑形鏡有關，但損害輕微，戴鏡后角膜點染Ⅰ級和Ⅱ級占大多數，本組研究未見Ⅲ級、Ⅳ級角膜上皮染色。結果顯示戴鏡后1wk有21%發生角膜點染，隨戴鏡時間的延長，角膜點染的發生率逐漸降低，戴鏡6mo后為13%。此類角膜點染經過停戴數日和適當點角膜修復劑、抗生素眼液后，均可明顯改善并可繼續戴鏡，無永久性損傷。角膜塑形鏡的配戴過程中角膜上皮Ⅰ、Ⅱ級染色均可逆轉。角膜上皮損傷破壞了角膜上皮屏障的功能，有害微生物即會乘虛而入引起角膜感染。角膜感染危害較大，若不能及時診斷和治療，會對戴鏡者造成嚴重的視力損害，甚至致盲。因此，在臨床驗配過程中，我們要嚴格控制角膜塑形鏡的質量，完善驗配流程，規范配戴，加強對戴鏡者的教育，定期復查，早期診斷，規范化診療，該類角膜上皮點染的發生率是可控的或可盡量避免的，從而可以降低角膜塑形鏡配戴過程中角膜感染的風險。本組臨床研究還發現配戴角膜塑形鏡后少部分患者出現結膜充血，癥狀較輕，經停戴或使用潤眼液后癥狀緩解。究其原因，考慮與角膜塑形鏡直徑較大、鏡片材料較硬、戴鏡初期鏡片清洗不徹底、角膜上皮損傷等有關。另外本研究發現部分戴鏡者在感冒情況下仍配戴鏡片，這也會引起結膜充血。

表8角膜塑形鏡配戴后結膜充血原因分析及處理

戴鏡時間眼數結膜充血評分(分)原因處理1wk414眼初次戴鏡異物感較強不予處理。1mo212眼鏡片上有殘留的護理液將鏡片清潔干凈。3mo211眼感冒后仍未停戴鏡片,1眼鏡片內表面有黏附物、沉淀物停戴,鏡片徹底清潔,局部滴抗生素眼藥水。6mo211眼角膜上皮受損,1眼鏡片滑入結膜囊,揉搓眼睛及時停戴,徹底清潔鏡片,使用修復角膜眼液和抗生素眼液。

配戴角膜塑形鏡安全與否與淚膜質和量的好壞息息相關。本組研究，戴鏡眼配戴角膜塑形鏡后的6mo里，BUT戴鏡后各時間點均比戴鏡前縮短，說明配戴角膜塑形鏡可使淚膜的穩定性下降。分析原因：(1)角膜塑形鏡改變了角膜前表面形態，淚液流動途徑發生變化[25]；(2)戴鏡后淚膜脂質層厚度(LLT)變薄[26]，淚膜中層水樣層蒸發加快，脂質層向內層的黏液層靠近，淚膜破裂；(3)戴鏡后瞼板腺功能障礙[27]；(4)配戴角膜塑形鏡后，角膜知覺下降，瞬目減少[28]；(5)夜間雙眼瞼閉合時，淚液分泌減少，角膜處于相對缺氧狀態，加之淚液流動性下降，導致淚膜損傷[29]。雖然戴鏡后淚膜破裂時間會縮短[25]，但下降程度輕微[29]，并不會對近視患者平時的生活產生干擾。這一結論在本組研究中也得到證實，戴鏡后早期會出現淚膜穩定性下降，戴鏡1wk后淚膜破裂時間趨于穩定。因此在角膜塑形鏡配戴過程中，我們除了關注鏡片矯治近視的效果，還應重視淚膜破裂時間的檢測，若淚膜穩定性差，及時采取有效措施，從而減少戴鏡后淚膜穩定性變化所致的眼表損害。

淚液分泌量與角膜接觸鏡的材料有關[30-31]，軟性者對淚液分泌量影響較大，而硬性者對配戴者的淚液分泌量影響不大。本組研究配戴的角膜塑形鏡材料為硬性，角膜塑形鏡配戴前后基礎分泌量無顯著變化。配戴角膜塑形鏡可引起淚膜穩定性的下降，但對淚液基礎分泌量影響不大。

角膜中央厚度的變化是角膜塑形鏡矯治近視的重要手段之一[32]。本組研究結果發現戴鏡眼戴鏡后各時間點與戴鏡前的角膜中央厚度比較無統計學意義。這與呂帆等[33]觀察的戴鏡前后中央角膜厚度在1wk時降低，6mo時仍比戴鏡前低(P<0.05)的結果相矛盾。這可能與我們使用的角膜厚度測量儀器有關。考慮到檢查者的配合情況及家長對接觸性檢查的排斥，我們采用的是無創性角膜內皮鏡來測量角膜厚度。本組研究時間較短，謝培英等[34-36]為此做了長期追蹤，觀察了持續戴鏡3、5a，甚至7a的近視患者，結果發現角膜旁周邊厚度輕度增厚，角膜中心厚度輕度變薄，但無統計學意義。關于角膜塑形鏡配戴期間角膜中央厚度輕度變薄多考慮與塑形過程中角膜上皮的重新分布有關[37]。還有學者[33]認為角膜生物力學屬性的改變可引起角膜中央厚度短期的變化，而這種生物力學屬性的變化1wk后會逐漸恢復并保持原來水平。總的來說，戴鏡后角膜厚度輕度變薄是細胞移行[19]，角膜結構并未破壞，角膜上皮細胞數目并未減少。Guo等[38]研究認為角膜厚度在摘鏡后迅速恢復，與戴鏡前比較無顯著差異的結果相符合。上述研究表明角膜塑形鏡的配戴對角膜厚度影響不大。

角膜內皮細胞是評價角膜塑形鏡對角膜影響的一個重要指標。本組研究顯示角膜內皮細胞密度在戴鏡前與戴鏡后各時間點無明顯差異。謝培英等[34-36]通過遠期觀察，發現戴鏡后角膜內皮細胞密度無明顯下降，角膜平均細胞面積、六角形細胞、變異系數變化均不明顯，以上各參數5、7a內的變化差異都沒有統計學意義。上述研究表明，角膜內皮細胞并不會因為長期配戴角膜塑形鏡而受到損害。但也有研究發現[39]，長期配戴角膜塑形鏡雖然不會使角膜內皮細胞數量發生改變，但其形態卻發生輕微的變化。有人認為[40]，夜間配戴角膜塑形鏡角膜相對缺氧，可能會導致角膜內皮細胞形態發生這種輕度變化，也可致角膜內皮細胞功能失常。但是，不能排除角膜光學特性改變或角膜內皮細胞層不同切面造成角膜內皮細胞形態輕微變化的假象[40]。因此，配戴角膜塑形鏡是否會對角膜內皮產生潛在的影響還需進一步深入研究。

綜上所述，持續配戴角膜塑形鏡會引起戴鏡眼淚膜穩定性下降，結膜、角膜上皮會出現不同程度的影響，但對淚液分泌、角膜厚度和角膜內皮細胞無明顯影響。即使規范化驗配角膜塑形鏡的配戴仍然可對眼表產生損害，但是是輕微的和可控的。