視網膜光凝對糖尿病視網膜病變患者神經纖維層厚度的影響

張 暢，賈洪強，楊棟梁

0引言

糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)是主要的不可逆盲眼病之一，2010年我國成年人糖尿病(diabetes mellitus，DM)患病率為9.7%(約9 240萬人)，糖尿病前期患病率為15.5%(約1.5億人)[1]。研究證實DR不僅僅是視網膜微血管病變，也是一種神經退行性病變[2]。全視網膜激光光凝術(panretinal photocoagulation，PRP)是控制DR進展、阻止視力進一步喪失的常用治療方法，但PRP可導致視網膜神經纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)厚度的降低[3]。文獻報道大多是PRP術后1～6mo觀察的RNFL厚度變化[4-5]，對于PRP術后1a的RNFL厚度變化未見報道。本研究通過OCT測量DR患者PRP術前和術后1a的RNFL厚度，探討分析PRP治療對視盤周圍RNFL厚度的影響，現將結果報告如下。

時間上方下方鼻側顳側全周平均厚度術前124.54±18.03121.77±18.5274.86±16.7174.71±18.5896.48±12.43術后1wk125.98±15.43131.23±15.9675.33±18.6282.39±18.46103.16±9.98術后4wk131.40±10.68140.58±16.1576.46±18.4393.09±18.92110.33±11.08術后6mo118.80±17.36103.32±19.9362.40±13.2469.75±12.9286.54±21.44術后12mo106.67±17.34105.28±23.2762.38±12.9965.22±15.2787.57±18.09F35.22567.78420.75835.72540.497P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

1對象和方法

1.1對象選取2014-05/2017-06在我院行PRP治療的92例92眼DR患者，其中男46例46眼，女46例46眼，年齡54～73歲，糖尿病病程1～19a。納入標準：血糖均控制穩定，眼壓<21mmHg，眼部未接受過其他手術或激光治療。考慮到RNFL厚度的性別、年齡差異變化，本研究中患者男女例數相同、年齡相當；患者眼底符合DR國際臨床分類法標準且需行PRP治療。排除標準：嚴重白內障、病理性近視、玻璃體積血、彌漫性黃斑水腫、視盤或周圍新生血管及其他視網膜病變。本研究經醫院倫理委員會批準同意，PRP治療前均告知患者或其家屬研究方法和目的，自愿接受治療檢查并簽署知情同意書。所有患者依從性好，均觀察單眼的RNFL厚度變化，且均行視力、眼壓、裂隙燈和眼底檢查。

1.2方法

2.3.1 經常通風。長期靜止封閉狀態下，車內的各種有害物質含量比較高，若為新車，則含量更高，汽車剛啟動時打開車窗通風會比較好，汽車行駛時選擇空調外循環則比較好。特別是剛購買的新車更應該經常通風，即使不使用也需要經常通風換氣。

1.2.1PRP治療方法應用Nidek MC500多波長激光機，波長532nm，能量250～350mW，黃斑血管弓附近后極部光斑直徑200μm，中周邊部300μm，曝光時間0.2s，光斑強度Ⅲ級。每位患者分4次完成PRP，首先光凝范圍為后極部視網膜，其余中周部均分3次完成，每次治療光斑數400～500點，根據眼底病變嚴重程度，光凝范圍為距視盤周圍1～1.5PD以外區域，顳側上、下血管弓及黃斑中心凹顳側2PD以外區域，2個光斑間隔為0.5～1個光斑直徑。局限性黃斑水腫行“C”形光凝，光斑直徑50μm，曝光時間0.1s，淺Ⅱ級光斑。7d后檢查裸眼和最佳矯正視力并進行下一次治療。所有患者PRP全部完成后1、4wk，3、6、12mo隨訪視力、眼壓和眼底檢查，PRP后3mo行FFA檢查，適時補充光凝，PRP治療均由同一位操作熟練且經驗豐富的醫師完成。

1.2.2OCT檢查方法采用RS-3000型OCT的DISC CIRCLE程序，測量分析以視盤為中心、直徑3.45mm范圍DR患者光凝術前和術后1a(采用Follow-Up程序自動追蹤模式)視盤周圍RNFL厚度，按上方(S)、下方(I)、鼻側(N)、顳側(T)4個象限掃描顯示并分析。每位患者均重復掃描5次，選擇其中最高信號強度的三幅圖像保存并進行數據處理。獲取各個象限和全周RNFL平均厚度值。所有患者檢查前均充分散大瞳孔，OCT均由同一位經驗豐富的技術員完成。

2結果

DR患者PRP術后視盤各象限RNFL厚度變化結果：(1)上方：手術前后不同時間點的RNFL厚度比較，差異有統計學意義(P<0.001)。與術前比較，術后1wk時RNFL厚度未見明顯變化，差異無統計學意義(P>0.05)；術后4wk時RNFL厚度增厚，差異有統計學意義(P<0.05)，而術后6、12mo厚度呈逐漸變薄趨勢，差異有統計學意義(均P<0.05)；(2)下方：手術前后不同時間點的RNFL厚度比較，差異有統計學意義(P<0.001)。與術前比較，術后1、4wk時RNFL厚度增厚，術后4wk時厚度最厚，差異有統計學意義(P<0.05)；術后6、12mo厚度明顯變薄，差異有統計學意義(均P<0.05)；術后6mo和12mo厚度變薄趨勢比較，差異無統計學意義(P>0.05)；(3)鼻側：手術前后不同時間點的RNFL厚度比較，差異有統計學意義(P<0.001)。與術前比較，術后1、4wk時RNFL厚度無明顯變化，差異無統計學意義(均P>0.05)，而術后6、12mo厚度明顯變薄，差異有統計學意義(均P<0.05)；術后6mo和12mo厚度變薄趨勢比較，差異無統計學意義(P>0.05)；(4)顳側：手術前后不同時間點的RNFL厚度比較，差異有統計學意義(P<0.001)。與術前比較，術后1、4wk時RNFL厚度增厚，4wk時厚度最厚，差異有統計學意義(P<0.05)；而術后6、12mo厚度明顯變薄，差異有統計學意義(均P<0.05)；術后6mo和12mo厚度變薄趨勢比較，差異無統計學意義(P>0.05)。(5)全周平均RNFL厚度：手術前后不同時間點的RNFL厚度比較，差異有統計學意義(P<0.001)。與術前比較，術后1、4wk時RNFL厚度增厚，4wk時厚度最厚，差異有統計學意義(P<0.05)；術后6、12mo厚度明顯變薄，差異有統計學意義(均P<0.05)；術后6mo和12mo厚度變薄趨勢比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

3討論

近年來我國糖尿病患者呈逐年上升趨勢，DR是糖尿病在眼科最常見的以微血管改變為主要特征的致盲性并發癥。PRP是目前阻止DR進展、防止失明的最為有效和重要的手段，可使視力喪失的風險降低50%[6]，其主要機制是破壞視網膜色素上皮細胞和光感受器復合體，降低細胞的高耗氧量，使組織發生瘢痕化，脈絡膜微血管的氧和營養物質便于擴散到視網膜，使視網膜缺血、缺氧狀態得以改善，減少VEGF因子的產生，抑制新生血管形成，從而減少DR的并發癥，達到阻止病變進展的目的。研究中我們選用的多波長532nm激光、Ⅲ級光斑，治療作用部位在視網膜色素上皮層和脈絡膜毛細血管淺層，主要由該層黑色素細胞吸收，葉黃素吸收少。光凝后視網膜脈絡膜廣泛形成粘連瘢痕，改善了視網膜供氧，有效地阻止了視網膜微血管病變的進展。但PRP治療在有效阻止DR進展的同時亦具有一定的損傷性，RNFL可發生損害出現厚度變化。有作者報道[7]，PRP治療后4wk內，RNFL厚度較治療前增厚，治療6mo后RNFL厚度較治療前降低，但目前未見更長期的報道，由此我們可以看出，PRP治療不可避免地對視網膜組織造成一定的損傷，在阻止DR微血管病變進展的同時，如何減輕和保護視網膜神經細胞的功能，術后RNFL厚度監測有著同樣重要的臨床意義。

隨著OCT技術的發展，其分辨率和掃描速度進一步提高，使視盤周圍RNFL測量更為精確。視覺傳導功能依賴于視網膜神經纖維的多少，RNFL的組成主要是神經節細胞的軸突，其數量又決定了RNFL厚度[8]，是反映視細胞和視覺傳導功能的重要指標，各種致病因素導致的神經細胞機能障礙或軸突軸漿流改變均可造成RNFL厚度改變。

本研究中DR患者PRP術后與術前比較，術后4wk時視盤上方、下方、顳側和全周RNFL 平均厚度增加，術后6、12mo與術前比較，視盤各象限和全周RNFL平均厚度均變薄，且變薄趨勢無明顯變化，差異均有統計學意義(P<0.05)，這些改變可能與視盤周圍神經纖維走形密集、損傷后容易發生改變有關。我們考慮視盤周圍RNFL的損傷可能與兩個方面有關：(1)光凝術中的熱損傷：激光斑區域溫度可以達到40℃～60℃，這種熱能可損傷視網膜全層[9-10]，神經節細胞軸突在PRP后亦可產生損傷，最終造成視網膜神經節細胞的永久損害。另外532nm波長激光主要被視網膜色素上皮層和脈絡膜的黑色素細胞吸收，Ⅲ級光斑主要作用于視網膜內核層，光凝所產生的熱損傷造成光斑周圍組織溫度亦升高，導致其非選擇性的損害。視網膜毛細血管中血紅蛋白吸收熱能后，局部組織微循環血管受損阻塞，從而加重了視網膜組織的缺血、缺氧狀態，進一步促使神經節細胞和Müller細胞等的凋亡增加，最終出現視盤周圍RNFL厚度變薄。(2)糖尿病患者發生的神經退行性病變：文獻報道糖尿病患者在患病早期甚至眼底未發生血管改變之前RNFL厚度已降低[11]。隨著病程的延長和血糖波動，視網膜神經退行性病變加重，視網膜神經細胞凋亡更加顯著。各種致病因素導致的神經細胞機能障礙或神經節細胞軸突萎縮，進而造成RNFL厚度呈逐漸下降的趨勢。另外視網膜神經細胞分泌的多種生長因子(如胰島素、VEGF、PEDF、神經生長因子等)具有一定的神經保護作用[12]，使視網膜神經細胞的凋亡減少。光凝造成的視網膜神經細胞損傷，使生長因子分泌減少，進一步導致神經退行性病變加重。有研究表明PDR患者PRP前后VEGF等因子降低[13]。在本研究中可以看出，PRP術后4wk時RNFL厚度增加明顯與光凝術中的熱損傷相關，而在術后6～12mo后由于各種因素的作用最終導致RNFL厚度呈現變薄的趨勢。但本研究中未觀察比較DR作為一種神經退行性病變而造成的RNFL厚度變化對激光治療的干擾，今后仍需進一步大樣本以相應年齡、病程、分期等因素分組觀察行激光治療與未行激光治療的DR患者，在相同時間點測量視盤周圍RNFL厚度變化規律。

因此DR發生的視網膜神經細胞病變和PRP對RNFL的損傷應得到充分重視，如何能夠更好地保護視網膜神經細胞的機能對DR治療具有重要意義。對于糖尿病患者，在嚴格控制血糖、血壓、血脂等全身狀況穩定的前提下，定期檢查眼底，按DR的不同分期，在光凝治療過程(尤其是PRP)中應充分考慮RNFL的損傷，避免光凝過度導致視網膜神經組織發生不必要的損傷。選擇適當的光凝能量、光斑大小和曝光時間，適當延長每次治療間隔，以利于減輕視網膜的慢性炎癥反應和視網膜神經細胞損傷的修復，在有效的治療和控制DR的同時，最大程度地減少PRP對RNFL的損傷，降低DR患者視覺功能喪失的發生率。