李翔教授運用瀉白散合犀角地黃湯治療鞏膜炎(火疳)經驗總結

楊鳳姣 李翔 王泰 田夢瑤 崔琳茹 杜薇 李運帆

李翔教授，女，博士學位，主任醫師/教授，成都中醫藥大學碩士及博士研究生導師，全國第二批優秀臨床中醫人才，國醫大師廖品正傳承人及工作室負責人，四川省人大代表、名中醫、有突出貢獻的優秀專家、中醫藥學術技術帶頭人、老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、中醫藥學會眼科專業委員會副主任委員等。從事眼科34年，長期致力于眼表病、青光眼、眼底病、各種難治性眼病等的基礎及臨床研究，在鞏膜炎的中醫治療方面經驗豐富。

1 西醫對鞏膜炎的認識

鞏膜炎為鞏膜基質層的炎癥 ,通常前部、后部或前后部鞏膜同時累及，表現為鞏膜膠原纖維的變性、壞死、炎性細胞浸潤和肉芽腫性增殖反應，形成炎性結節或彌漫性炎性病變。研究表明其病因可能與內源性免疫復合物所引起的免疫反應[1-2](如類風濕性關節炎、結節病、Wegener肉芽腫病、復發性多軟骨炎或系統性紅斑狼瘡等)，或(和)病原體直接感染或病原體繼發免疫反應引起[3-4](如各種細菌、病毒、真菌、寄生蟲以及結核等)，或(和)繼發于眼部手術和眼部外傷[5]有關。臨床上常以紫紅色結節性病灶或彌漫充血為特點，表現為輕者疼痛、畏光、流淚，重者疼痛劇烈連及眶周，治不及時，常常出現視力減退、前葡萄膜炎、周邊部角膜炎、高眼壓等并發癥。目前常從對因、對癥、抗炎等方面入手，運用非甾體抗炎藥、甾體類抗炎藥、糖皮質激素、免疫調節劑、生物反應調節劑等進行治療[6]。且鞏膜炎常為系統性結締組織或血管炎性疾病等全身膠原性疾病的眼病表現，治療時往往需要局部或(和)全身使用糖皮質激素或(和)免疫調節劑等，不良反應如皮質類固醇青光眼、白內障、眼色素層發炎、角膜變厚及角膜傷口愈合減慢、消化系統并發癥(加劇胃、十二指腸潰瘍甚至造成消化道出血或穿孔、誘發胰腺炎或脂肪肝)、心血管系統并發癥、誘發或加重感染、中樞神經系統并發癥(失眠甚至精神失常、促使癲癇發作)、骨質疏松甚至股骨頭壞死、類腎上腺皮質功能亢進綜合征、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩、糖尿病、胎兒畸形等時有出現[7-9]。而中醫從整體觀出發，結合局部病變辨證論治、“眼體同治”，往往能使病程縮短，病變痊愈，減少糖皮質激素、免疫調節劑等的不良反應，提高患者生活質量。

2 中醫對鞏膜炎(火疳)病因病機認識

鞏膜炎類似于中醫“火疳”，屬白睛疾病范疇，部位在五輪中的氣輪?！盎痧帷币幻?，首見于《證治準繩·七竅門·火疳》，該書指出: “火疳在氣輪為害尤急、蓋火之實邪在于金部，火克金,鬼賊之邪，故害最急”[10]。對火疳的病因病機，歷代大家認知各異，如陳達夫先生[11]認為火疳除“風、熱、瘀”外，濕邪亦為重要病機之一，初期病多實證，中期多虛實夾雜，后期多正虛邪戀；國醫大師廖品正總結曰: “火疳主要是肺心肝三經之火邪，挾風瘀滯為患，輕者心肺火郁而滯結，重者肝肺實火上蒸，絡脈瘀滯而成”[12]。而韋文貴先生[13-14]則概括為“熱”、“火”、“瘀”、“風”，其中以“熱”、“火”為主。治療方面，陸南山先生[15]以五輪論治為主，他認為五輪在本病辨證中起主導作用，火疳多以局部癥狀為主，少有全身不適，故本病常從五輪學說“白睛屬肺”論治，《內經》云“氣之精為白眼”，肺主氣，肺之氣上結而為白睛，故五輪中為氣輪，五輪為標，臟腑為本，輪之有癥即臟之不平，故用瀉肺湯(《審視瑤函》)治療。后世多遵從以上認識。

3 臨床應用

李翔教授從事中醫眼科臨床34年，對火疳治療經驗豐富，療效頗佳。她將古今醫家對火疳的認識及自己多年臨床經驗相結合，認為火疳多由實火上攻白睛而致，白睛在臟屬肺、在五輪屬氣輪，火邪無從宣泄，結聚克伐肺經，肺經郁火，氣逆不降，氣為血之帥，氣不利則血不行，氣血混結白睛成瘀，瘀久生熱，熱瘀互結，壅滯白睛而成火疳，故以“肺經實火、血熱瘀滯”為本病主要病機，瀉白散合犀角地黃湯加減主之，瀉白散清瀉肺火，犀角地黃湯涼血散瘀退赤、透熱散邪滋陰，兩方共奏“清瀉肺火、涼血退赤”之功，臨證時在以瀉白散合犀角地黃湯為主方治療基礎上，根據具體情況加減化裁：胸脅脹痛、急躁易怒、面紅目赤、舌質紅苔黃、脈弦數者，此為肝經實火證，可加竹葉柴胡、梔子、郁金、延胡索等清肝瀉火，理氣止痛；口臭口膩、胸悶、全身沉重，大便干結或粘滯不暢，舌質黃苔白膩有齒痕，脈滑數者，此為濕熱內蘊證，選用薏苡仁、白土苓、冬瓜子、酒黃芩等以清利濕熱，以除濕為要，“濕去則熱孤”；夾有骨節酸痛、肢節腫脹，舌苔白厚或膩，脈滑或濡等濕熱痹病表現者(如風濕或類風濕關節炎)，則予秦艽、絡石藤、海風藤、羌活、獨活、防風等藥祛風除濕、清熱通絡；且火熱之邪，易于傷陰而見口咽干燥、或潮熱顴紅、便秘不爽、舌紅少津、脈細數，生地黃、玄參、麥冬、知母、黃柏等為備選之列；若白睛結節日久、難以消退者，酌以醋鱉甲、莪術、夏枯草、紫草等軟堅散結藥物；久病多郁，癥見焦慮、失眠者，可加合歡皮、夜交藤、珍珠母解郁安神助眠；后期病及肝腎者，常配伍菟絲子、枸杞子、楮實子補益肝腎；另外，李翔教授治療眼病時，一貫強調“脾胃為后天之本”、故常選加枳殼、焦三楂、建曲、砂仁等健脾護胃之品以培土生金，養胃和中，使“氣血生化之源”健旺，以助“鼓邪外出”之力。

典型案例：

劉某，女，50歲，成都郫都區人。

初診(2017年12月16日)：主訴“右眼反復紅痛3+年，加重伴視力下降2+月”。3+年前患者出現右眼紅痛，畏光流淚，伴頭昏耳鳴、眠差多夢、胃脘灼痛，于當地醫院診斷為“右眼結膜炎……”，治療后無好轉(具體不詳)，后于四川大學華西醫院診斷為“右眼鞏膜炎……”，予以典必殊眼膏、氟米龍眼液等滴眼，眼紅痛減輕不明顯，擬全身應用糖皮質激素，患者因多年“慢性腎炎、胃炎”史，恐懼其不良反應而拒絕使用，一直于華西醫院及當地醫院治療，仍纏綿不愈，痛苦不堪。2+月前右眼又復發紅加重、劇痛難忍、視力下降，輾轉于多家醫院無效，故于我院求治，診斷同前。癥見：右眼劇痛、按之加重，視物模糊，白睛深層發紅隆起，急躁易怒，胃脘灼痛，眠差多夢，大便干結、2日1次，舌紅苔黃，脈弦數。眼科檢查：雙眼光定位、紅綠色覺、眼球各方向運動正常，眼瞼無紅腫，按壓淚囊區無異常分泌物溢出，上下瞼結膜輕充血、散在濾泡結石，前房軸深3 1/2CT、周邊1/2CT，瞳孔無后粘連、3.5mm、位正、圓，晶體C1N1混濁，玻璃體透明，視盤淡紅、邊界清、C/D0.3，A/V=2/3。右眼視力0.3(-1.50DC×60°→0.3)，混合充血+++，下方及顳側球結膜水腫、血管迂曲擴張，角鞏膜緣1～1.5mm灰白色混濁、顳側9～6點鐘位鞏膜高度隆起拒按，角膜散在點狀染色，細塵狀KP、房閃、細胞(+)，虹膜紋理模糊，瞳孔直間接對光反射遲鈍，黃斑中心凹光反射消失。左眼視力0.6(-0.5DS-0.5DC×75°→1.0)，無充血，角膜染色陰性，KP、房閃、細胞(-)，瞳孔直間接對光反射靈敏，黃斑中心凹光反射減弱。眼壓：右17、左18mmHg?！奥阅I炎病史3+年、慢性胃炎病史2+年”，一直口服腎炎康復片、阿魏酸哌嗪片1片日3次，奧美拉唑腸溶片1片日2次。早期腎功能指標：微白蛋白117mg/L(正常0～19)、尿轉鐵蛋白5.98mg/L(正常0～2)、尿免疫球蛋白G 10.5mg/L(正常0～8)。24小時尿蛋白定量：197.2mg/24h(正常0～141)。腎功能：肌酐75.8μmol/L(正常41～73)。尿常規：隱血1+Ca 25Cell/uL、蛋白1+0.3g/L。中醫四診合參辨證為肺經實火、血熱瘀滯證，以清瀉肺火、涼血退赤為治法，方選瀉白散合犀角地黃湯加減：桑白皮20g、地骨皮20g、水牛角10g、赤芍10g、牡丹皮10g、柴胡10g、郁金10g、梔子10g、合歡皮20g、焦山楂20g、煅瓦楞子20g、砂仁10 g、建曲10g、珍珠母20g、煅牡蠣20g、白土苓20g、澤瀉20g、決明子20g，紫草5g。7劑，水煎內服，2日1劑，分3次溫服。繼續妥布霉素地塞米松眼液滴右眼日3次。停用奧美拉唑腸溶片。

二診(2017-12-30)：右眼疼痛已不明顯、發紅、視物模糊、胃脘灼痛、眠差多夢減輕，情緒好轉，大便日1次、仍輕微干結，舌脈同前。右眼0.5(-1.50DC×60°→0.7+)，下方及顳側球結膜水腫、血管迂曲擴張明顯減輕，混合充血+，顳側9～6點鐘位角鞏膜緣鞏膜隆起度明顯減輕、輕度壓痛，角膜點狀染色、KP、房閃、細胞(-)，眼壓：右15、左17mmHg，左眼0.8(-0.5DS-0.5DC×75°→1.0)，其余同前。復查早期腎功能指標(微白蛋白65mg/L、尿轉鐵蛋白3.2mg/L、尿免疫球蛋白G 7.5mg/L)、24小時尿蛋白定量151mg/24h、肌酐70.8μmol/L、尿常規(隱血± Ca10 Cell/uL、蛋白±g/L)明顯好轉。上方去紫草，加鱉甲10g、莪術10g、夏枯草15g，7劑，水煎內服，2日1劑，分3次溫服。妥布霉素地塞米松眼液減為日2次、1周后減為日1次，腎炎康復片及阿魏酸哌嗪片減量為1片日1次。

三診(2018-01-15)：右眼紅痛、胃脘灼痛消失，視物模糊明顯好轉，情緒平和，睡眠可，大便常，舌淡紅苔薄黃，脈弦。右眼0.6+3(-1.50DC×60°→1.0)，下方及顳側球結膜水腫消失、血管輕度迂曲擴張，顳側9-6點鐘位角鞏膜緣鞏膜隆起及壓痛消失，此處鞏膜變薄、色澤青藍，角鞏膜緣1～1.5mm灰白色混濁消失，眼壓：右14、左18mmHg，左眼0.8(-0.5DS-0.5DC×75°→1.0)，其余同前。復查：早期腎功能指標(微白蛋白10mg/L、尿轉鐵蛋白1.8mg/L、尿免疫球蛋白G 5mg/L)、24小時尿蛋白定量(108mg/24h、肌酐68umol/L)、尿常規均已正常。此診守方，5劑，水煎內服，2日1劑，飯后溫服。停妥布霉素地塞米松眼液，改為普拉洛芬滴眼液日1～2次。停用腎炎康復片及阿魏酸哌嗪片。另囑注意休息，情緒平和，避免感冒、辛辣刺激發物飲食、揉搓碰撞眼部等。

隨訪至今已1年半，未復發，偶爾使用普拉洛芬滴眼液滴眼日1次；胃脘無不適，長期定期復查腎功能、24小時尿蛋白定量、尿常規等一直正常。

按語：本案患者因“右眼反復紅痛3+年，加重伴視力下降2+月”入院，以“白睛深層發紅隆起、視物模糊”為發病特點，當屬祖國醫學“火疳”范疇。初診時癥見：右眼劇痛、按之加重，視物模糊，白睛深層發紅隆起，急躁易怒，胃脘灼痛，眠差多夢，大便干結、2日1次，舌紅苔黃，脈弦數。四診合參辨證為肺經實火、血熱瘀滯證。肺經實火上攻白睛，火邪無從宣泄，肺經郁火混結白睛成瘀，熱瘀互結，壅滯白睛而成火疳，故見右眼劇痛、按之加重，視物模糊，白睛深層發紅隆起。熱擾心神則急躁易怒、眠差多夢；肺與大腸相表里，肺經實火，子病及母，腑氣不通，故胃脘灼痛拒按、大便干結不暢；舌紅苔黃，脈弦數均為肺經實火之征，故辨證為肺經實火、血熱瘀滯證，以清瀉肺火、涼血退赤為治法，方選瀉白散合犀角地黃湯加減，方中桑白皮、地骨皮、水牛角、赤芍、牡丹皮清瀉肺火、涼血退赤，柴胡、郁金、梔子、合歡皮疏肝清熱解郁，砂仁、建曲、焦山楂、煅瓦楞子理氣健脾護胃以培土生金，珍珠母、煅牡蠣安神定志助眠，白土苓、澤瀉利濕清熱以消水腫，決明子既清肝明目又潤腸通便，紫草涼血滋陰。繼用妥布霉素地塞米松眼液滴眼抗炎，腎病科藥物腎炎康復片、阿魏酸哌嗪片。二診患者熱勢大減、諸癥明顯好轉，故去紫草以免久用寒性之品傷胃，加夏枯草、鱉甲、莪術、增強清熱明目、軟堅散結消瘀力量，妥布霉素地塞米松眼液減為日2次、1周后減為日1次，復查腎功能、24小時尿蛋白定量、尿常規等指標已明顯好轉，故腎炎康復片、阿魏酸哌嗪片減量為1片日1次。三診患者已無明顯不適，故三診守方鞏固療效，停妥布霉素地塞米松眼液、改為普拉洛芬眼液日1次維持，復查腎功能、24小時尿蛋白定量、尿常規等均已正常，故停腎炎康復片、阿魏酸哌嗪片。囑注意休息，情緒平和，避免感冒、辛辣刺激發物飲食等全面調理，以進一步減少復發誘因。本案初診取得良效，說明辨治準確，二、三診守法守方，經治后患者纏綿數年鞏膜炎痊愈、視力恢復正常，隨訪至今未復發，不但未全身應用激素或免疫抑制劑，且慢性腎炎、胃炎同時痊愈。

綜上所述，鞏膜炎(火疳)纏綿難愈、易于復發，治療棘手，常為全身疾病在眼部的表現，西醫常局部及全身應用糖皮質激素或(和)免疫調節劑等，不良反應多。李翔教授治療本病時，強調從整體觀出發，結合局部病變辨證論治，“眼體同治”，她認為火疳多屬肺經實火、血熱瘀滯證，以清瀉肺火、涼血退赤為主，以瀉白散合犀角地黃湯為主方隨證加減，可縮短病程，避免糖皮質激素、免疫調節劑等不良反應，提高患者生活質量，效果顯著，值得臨床參考及進一步深入研究。